肺动脉漂浮导管PAC演示文稿

肺动脉漂浮导管PAC演示文稿现在是1页\一共有84页\编辑于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion现在是2页\一共有84页\编辑于星期五WhatisPulmonaryArteryCatheter?Fullname:Swan-GanzCatheterUsedittomonitorapatient’shemodynamicswhenwecantanswerthequestionusingnoninvasive/clinicalmeasures

现在是3页\一共有84页\编辑于星期五ClinicaluseofthePAC（Diagnosis）DifferentiationamongcausesofshockCardiogenicHypovolemicDistributive(sepsis)Obstructive(massivepulmonaryembolism)DifferentiationofpulmonaryedemaCardiogenicNoncardiogenicEvaluationofpulmonaryhypertensionDiagnosisofleft-to-rightintracardiacshuntDiagnosisofpericardialtamponade现在是4页\一共有84页\编辑于星期五ClinicaluseofthePAC（Therapy）ManagementofperioperativepatientwithunstablecardiacstatusManagementofcomplicatedmyocardialinfarctionManagementofseverepreeclampsiaGuidetopharmacologictherapy

Vasopressors；Inotropes；VasodilatorsGuidetononpharmacologictherapyFluidmanagement；Burns；Renalfailure；Sepsis；Heartfailure；DecompensatedcirrhosisVentilatormanagementAssessmentofbestPEEPforDO2现在是5页\一共有84页\编辑于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion现在是6页\一共有84页\编辑于星期五StructureofPAC现在是7页\一共有84页\编辑于星期五PAC现在是8页\一共有84页\编辑于星期五首选：右颈内静脉现在是9页\一共有84页\编辑于星期五ComparisonamongPAcatheterinsertionsites现在是10页\一共有84页\编辑于星期五PACinsertionRightinternaljugularvein

ShortestandstraightestpathtotheheartLeftsubclavianDoesnotrequirethePACtopassandcourseatanacuteangletoentertheSVCFemoralveinsDistantsitesPassingaPACintotheheartcanbedifficultFluoroscopicassistancemaybenecessaryCompressibleandpreferableiftheriskofhemorrhageishigh现在是11页\一共有84页\编辑于星期五PACinsertionAfterinsertingthePACasfarasthe20cmmark，theballoonisinflatedwithair.Inflationshouldbeslowandcontrolled(1mL/s)andshouldnotsurpasstherecommendedvolume(1.5mL).AlwaysinflatetheballoonbeforeadvancingthePACandalwaysdeflatetheballoonbeforewithdrawingthePAC.

CRX：checkthepositionofthePACPAdiastolicpressure~PAWP现在是12页\一共有84页\编辑于星期五PAConCRX（PA）现在是13页\一共有84页\编辑于星期五Placementofthecatheter

现在是14页\一共有84页\编辑于星期五RightAtrium>>20cmNormalrightatrialpresssureis0-6cmHg.Normaloxygencontent15%（ml/dL)NormalO2saturation75%现在是15页\一共有84页\编辑于星期五WaveformsofCVP

现在是16页\一共有84页\编辑于星期五EKG-RAPEKG

MechanicaleventRAP80–100millisecondsafterPwaveRAsystole

a

waveRAdiastolex

descentAfterQRSTricuspidvalveclosurecwaveAfterpeakofTwaveRAfilling/tricuspidvalveclosedv

waveRAemptyingatopeningoftricuspidvalve/onsetofrightventriclediastole

y

descent现在是17页\一共有84页\编辑于星期五RightAtrium现在是18页\一共有84页\编辑于星期五RightventricularwaveformRVsystolic=17-30cmHgRVdiastolic=0-6cmHgRVO2content=15%（ml/dL)RVO2saturation75%现在是19页\一共有84页\编辑于星期五Pulmonaryarterywaveform

NormalPApressure,systolic15-30NormalPApressure,diastolic5-13O2content15%（ml/dL)O2saturation75%现在是20页\一共有84页\编辑于星期五EKG-PAPEKGMechanicaleventPAPTwaveRightventricleejectionofbloodintopulmonaryvasculature

Systolic

PAS15–30mmHg80millisecondsafteronsetofQRS

IndirectindicatorofLVEDP

End-diastolic

(PAEDP8–12mmHg)Mean(9–18mmHg)PAS:pulmonaryarterysystolicLVEDP:leftventricularend-diastolicpressurePAEDP:pulmonaryarteryend-diastolicpressure现在是21页\一共有84页\编辑于星期五Pulmonaryarterywaveform

现在是22页\一共有84页\编辑于星期五PAWPwaveform现在是23页\一共有84页\编辑于星期五PAWPwaveform现在是24页\一共有84页\编辑于星期五EKG-PAWPEKG

MechanicaleventPAWPAlignedwiththeendoftheQRS

Leftatrial(LA)systolea

waveLAdiastolex

descentT-PintervalLAfilling/mitralvalveclosedv

waveLAemptyingatopeningofmitralvalve/onsetofleftventriclediastoley

descent现在是25页\一共有84页\编辑于星期五PAWPwaveform现在是26页\一共有84页\编辑于星期五ECG--CVP--PAWP现在是27页\一共有84页\编辑于星期五HowdouknowurinZone3？CathetershouldbebelowtheleftatriumonCRXIfthereismarkedrespiratoryvairationinthePAWPtracingyouarelikelynotinZone3IfPAD>PAWPthenyouarelikelynotinZone3现在是28页\一共有84页\编辑于星期五RapidFlushTest（方波试验）现在是29页\一共有84页\编辑于星期五

PhlebostaticAxis现在是30页\一共有84页\编辑于星期五PAC并发症、可能原因、预防及处理现在是31页\一共有84页\编辑于星期五PAC并发症、可能原因、预防及处理现在是32页\一共有84页\编辑于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

Parameterintegration现在是33页\一共有84页\编辑于星期五Hemodynamicvaluesofnormaladults现在是34页\一共有84页\编辑于星期五HemodynamicMonitoringCOCISVSVIRAP(CVP)PAPPAWPCardiacoutputPressureSvO2现在是35页\一共有84页\编辑于星期五CardiacOutput（CO）定义：在1min内从心室射出的血液总量公式：CO=HRxSVCO=4~8L/min现在是36页\一共有84页\编辑于星期五CardiacOutputIndex（CI）

CI＝CO/BSA正常值:2.8–4.2L/min/m2CI更能体现患者的个体差异性现在是37页\一共有84页\编辑于星期五每搏量(SV)

与每搏量指数(SVI)SV定义：每次心跳所射出的血液量SV=CO/HRSV正常值：50-110ml/beatSVI＝SV/BSASVI正常值：30-65ml/m2/beat现在是38页\一共有84页\编辑于星期五WhatElevatestheRightAtrialPressure?RVinfarctPulmonaryhypertensionPulmonarystenosisLefttorightshuntTricuspidvalvulardiseaseLeftheartfailure现在是39页\一共有84页\编辑于星期五ProminentRApulsationsProminentawave:

TricuspidstenosisCannonawave:

AVdissociation

VentriculartachycardiaProminentvwave:

TricuspidregurgitationorVSD现在是40页\一共有84页\编辑于星期五WhatIncreasesRVPressures?RVfailurePulmonaryhypertensionPulmonarystenosisPulmonaryEmbolismCardiomyopathyCardiactamponadeCardiacconstriction现在是41页\一共有84页\编辑于星期五WhatElevatesPApressure?VolumeOverload(backflow)PrimarylungdiseasePrimarypulmonaryhypertensionPulmonaryEmbolismLefttorightshuntMitralValveDisease现在是42页\一共有84页\编辑于星期五用压力推测心室舒张末期容量的前提

导管位置无二尖瓣心室顺应性正确疾病正常

PAWP~LAP~LVEDP~LVEDV~Preload现在是43页\一共有84页\编辑于星期五PAWPandLVEDPmaybediscordantConditionsinwhichPAWP>LVEDPMitralstenosisMitralvalveregurgitationLeftatrialmyxomaPulmonaryembolus

ConditionsinwhichPAWP<LVEDPDecreasedLVcomplianceAorticvalveregurgitationHigh(>25mmHg)LVEDP现在是44页\一共有84页\编辑于星期五Systemicandpulmonaryvascularresistance80*(MPAP-LAP)/肺血流量80*(MAP-RAP)/COR=U/IPVRSVR欧姆定理现在是45页\一共有84页\编辑于星期五SystemicVascularResistanceCausesofSVRVolumeinfusionsHypovolemiaLowCOstatesLVfailureHypothermiaVasopressorsIncreasedbloodviscosityCausesofSVRDiureticsSepsisVasodilatorsPeripheralvasodilationLossofvasomotortone现在是46页\一共有84页\编辑于星期五PulmonaryVascularResistanceCausesofPVRHypoxiaPEEPPulmonaryedemaPulmonaryhypertensionARDSPulmonaryemboliValvularheartdiseaseCongenitalheartdefectsCausesofPVRVasodilatortherapyProstaglandinsCorrectionofhypoxiaProstacyclin（依前列醇）

现在是47页\一共有84页\编辑于星期五SvO2现在是48页\一共有84页\编辑于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion现在是49页\一共有84页\编辑于星期五现在是50页\一共有84页\编辑于星期五现在是51页\一共有84页\编辑于星期五现在是52页\一共有84页\编辑于星期五PAC为何不能改善预后？问题何在12345不恰当的适应症PAC相关的并发症数据的可靠性不恰当的治疗数据解读的准确性现在是53页\一共有84页\编辑于星期五WestillneedPAC？现在是54页\一共有84页\编辑于星期五到底是谁的问题？Ibertietal(JAMA1990)美国和加拿大13家医院496MD47％的受试者对PAC不能作出正确回答GnaegiAetal

(CCM1997)134个ICU的535MD68％的医生所具有的知识不能满足PAC使用SquaraP

etal(Chest2002)仅有38％的医生按照给出的PAC数据选择了正确的治疗方案，但仍有多达35％的医师选择了错误的治疗方案现在是55页\一共有84页\编辑于星期五临床评价VS血流动力学103例PAC医生在置管前对血流动力学指标的范围及治疗方案进行预测预测准确性：PAWP30%；COSVRRAP50%留置PAC后：治疗计划需要重新修正58%

应用未预计到的治疗30%结论：

1单纯根据临床评价难以准确预测血流动力学指标2PAC监测将改变治疗策略CritCareMed.1984Jul;12(7):549-53.现在是56页\一共有84页\编辑于星期五BenefitorHarm？现在是57页\一共有84页\编辑于星期五能否替代PAC？可以替代心输出量参数不可替代压力参数SCVO2近似替代SVO2现在是58页\一共有84页\编辑于星期五ContentsIntroductionPACPlacement

HemodynamicMonitoringControversyonPAC

ParameterintegrationCasesDiscussion现在是59页\一共有84页\编辑于星期五PAC要回答的四个问题PAC前负荷后负荷心功能氧平衡现在是60页\一共有84页\编辑于星期五PAC参数整合：前负荷CVP（RAP）/PAWP

Anygivenleveloffillingpressure:notreliable！StaticmarkersofcardiacpreloadfailtopredictvolumeresponsivenessFluidchallnge

CVP2-5rulePAWP3-7rule△CO/

△CI/△SV>10%现在是61页\一共有84页\编辑于星期五PAC参数整合：后负荷左室射血的阻抗及外周阻力SAPMAPSVR后负荷右室射血的阻抗及外周阻力PAPMPAPPVR现在是62页\一共有84页\编辑于星期五PAC参数整合：心脏收缩力CO并不是心脏射血功能的可靠指标每搏输出量（SV）/每搏指数（SVI）SV/SVI增加的原因：代偿；SVR下降SV/SVI降低的原因：前负荷下降：出血心肌收缩力下降：心功能不全（EF%）后负荷增加：SVR增加现在是63页\一共有84页\编辑于星期五PAC参数整合：氧代谢现在是64页\一共有84页\编辑于星期五OxygenDelivery:

Whatarethecomponents?OxygenDeliveryDO2CardiacOutputHeartRateStrokeVolumeCaO2PaO2SaO2HbPreloadAfterloadContractilityCVPPCWPPVRSVREF%现在是65页\一共有84页\编辑于星期五PAC目标指导性治疗ACI>4.5L/min/m2B

DO2>600mL/min/m2C

VO2>170mL/min/m2Shoemaker

WCetal.Chest.1988Dec;94(6):1176-86.现在是66页\一共有84页\编辑于星期五PAC目标指导性治疗CritCareMed.2002Aug;30(8):1686-92CI>4.5L/min/m2DO2>600mL/min/m2VO2>170mL/min/m2PAWP<18mmHg现在是67页\一共有84页\编辑于星期五基于PAC参数的常见危重病的诊断现在是68页\一共有84页\编辑于星期五基于PAC参数的急性右心衰诊断前负荷CVPPAWP正常后负荷MPAP正常或MAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2现在是69页\一共有84页\编辑于星期五基于PAC参数的急性左心衰诊断前负荷CVPPAWP后负荷PVR/SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2现在是70页\一共有84页\编辑于星期五基于PAC参数的感染性休克诊断前负荷CVPPAWP后负荷SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2现在是71页\一共有84页\编辑于星期五基于PAC参数的失血性休克诊断前负荷CVPPAWP后负荷SVRMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2正常或VO2现在是72页\一共有84页\编辑于星期五基于PAC参数的急性肺栓塞诊断前负荷CVPPAWP后负荷MPAPMAP正常或心脏HRSI氧代谢PaO2/FiO2DO2VO2现在是73页\一共有84页\编辑于星期五PAC病例现在是74页\一共有84页\编辑于星期五Case1Fluidchallenge现在是75页\一共有84页\编辑于星期五Case2Fluidchallenge现在是76页\一共有84页\编辑于星期五Case2Diuretic现在是77页\一共有84页\编辑于星期五Case2Diuretic现在是78页\一共有84页\编辑于星期五