胃肠道上皮下肿瘤课件

胃肠道上皮下富血供肿瘤及鉴别汇报人：朱海滨2011-03-16引言上皮下肿块（subepithelialmass）：以前称为粘膜下肿块（submucosalmass），定义为表面被覆正常形态粘膜的肿块。分类：肿块不一定仅来源于粘膜下（壁内型），也可来源于其他胃肠道各层，或一些正常或异常腹腔内结构（壁外型）。临床症状大多数上皮下肿块无临床症状，是在内镜检查、影像学检查或实验室检查中偶然发现。病灶较大或溃疡形成时可引起腹痛、胃肠道出血或梗阻症状。女性，51岁，十二指肠分化良好的神经内分泌癌伴肝十二指肠韧带淋巴结转移。（a）增强CT影像示十二指肠内侧一3cm大小、边界清楚的血供丰富的肿块（箭）伴中央坏死。（b）内镜超声影像示低回声信号肿块，伴中央无回声囊性改变（星），其表现类似于图a。病理结果证实为一转移淋巴结。（c）内镜超声影像示另一处病灶，其表现为1cm大小，边界清楚的低回声信号上皮下肿块（星），其源于十二指肠第二层；这一肿块在CT上无法探测到。病理学证实其为分化良好的神经内分泌肿瘤。分类壁内型：趋向于以三种形态的生长模式：A:腔内生长型;B:腔外生长型;C：混合型（形态呈哑铃状）。壁外型。神经内分泌肿瘤最常见的神经内分泌肿瘤是发生于阑尾，其次为小肠、直肠、结肠及胃；可分泌血管活性物质，引发典型的类癌综合症（如皮肤潮红及腹泻）；类癌综合症一般不发生于无肝转移的患者，比率不到10%；女性，69岁，胃分化好的神经内分泌肿瘤。

（a）动脉期增强CT影像示一1.2cm富血管壁内肿块（箭），病灶位于胃小弯；然而该影像并未完好地显示肿瘤被覆完整的粘膜。

（b）增强CT影像门静脉期示增强较前a中较度减低；

动脉期最明显，而在门静脉脉期及平衡期则随之下降，这同大多数血供丰富的肿瘤表现相类似与胃间质瘤鉴别困难。小肠神经内分泌肿瘤生物学行为具有侵袭性，且可发生透壁扩散以及转移至肠系膜淋巴结。肠系膜转移灶可增大，甚至形成肠系膜肿块，后者的大小常可超过原发病灶的大小，可伴有纤维变性和结缔组织生成“放射状改变”。70%以上的肠系膜肿块含有钙化成份。30%的小肠神经内分泌肿瘤是多中心性生长，故整体肠道需要仔细探查是否还有其他肿瘤存在。男性，66岁，小肠分化良好的神经内分泌肿瘤。增强CT冠状面重建影像示：针芒状肠系膜肿块（箭），伴有少量的钙化。注意邻近小肠袢同心圆状肠壁增厚伴轻度强化（箭头），此征象表明缺血存在。

胃肠道间质瘤起源于间质Cajal细胞（消化道的起博细胞）GIST通常发生于GI壁固有肌层，多发生于胃（占60%~70%）、小肠（占30%），偶见直肠、食管、结肠及阑尾。偶尔的情况下，GIST肿瘤发生于GI道外，如发生于肠系膜或网膜。原发GIST多呈单发基于肿瘤大小、扩散状态及有丝分裂相存在比率建立了GIST的分期标准。直径小于3cm的小肿瘤很少具有侵袭性，典型的表现为肿块边界清楚、均质、软组织衰减伴不同程度的强化。增强CT影像中见一个血供丰富的壁内粘膜下肿块，其直径大于3cm时，该肿块的鉴别诊断应首先考虑GIST。少数情况下见钙化。恶性GIST一般转移至肝脏或腹膜后，淋巴结转移及腹腔外转移少见。右图：女性，62岁，空肠GIST伴肠套叠。增强CT扫描冠状位重建影像示一空肠-空肠套叠，继发于空肠部位一1.5cm大小、边界清楚、均匀增强、息肉状肿块（箭）。左图：男性，59岁，胃恶性GIST伴肝转移。增强CT冠状位重建影像示胃大弯处一巨大分叶状、外生型肿块（箭）伴不均匀强化及中央坏死。注意肝转移（箭头）伴中央坏死及周围环状强化。

女性，56岁，胃血管球瘤。（a）动脉期增强CT影像示胃窦部一2.5cm大小、边界清楚、向腔内及腔外生长的粘膜下肿块（箭）伴均匀显著增强。注意肝血管瘤（星）（b）肝静脉期增强CT影像示该肿块仍延迟增强（箭）。神经鞘瘤施万细胞瘤为少见的间质性肿瘤，起源于GI壁内神经丛的施万细胞。最常见的病变部位为胃（占60%~70%），结肠及直肠。一般为单发肿瘤且主要发生于粘膜下及固有肌层。一般无明显症状，常于内镜下偶尔发现，较大的瘤体可引起上消化道出血、腹痛及腹部不适。神经鞘瘤为良性病变，恶变极少见。GI神经鞘瘤最常见的CT特点为在其较大的瘤体内密度均匀。尽管大的瘤体可出现囊性变，但总体极少呈囊性。钙化也少见。增强CT影像可表现为动脉期无强化或轻度强化，但于平衡期可见延迟强化。因此，GI神经鞘瘤在CT影像上不常为血供丰富的肿块的表现。血供丰富的转移瘤多为多灶性，且多见于恶性黑色素瘤及乳腺癌。不常见的血供丰富的GI转移肿瘤还包括由肾细胞癌、绒毛膜癌、神经内分泌癌及间质肉瘤的转移瘤。CT影像学检查胃肠道转移瘤的灵敏度依然只有60%~70%。

女性，70岁，由恶性黑色素瘤转移而来的小肠肿瘤。

（a）:增强CT冠状位重建影像示：空肠多发血管丰富的壁内息肉状肿块（箭）。

（b）：由小肠全肠搜索影像研究发现空肠多个结节状充盈缺损（箭）。

异位胰腺是胰腺组织迷走于异常位置，缺乏联接主胰体的血管及胰管。异位胰腺组织常见于近胰腺区的上部胃肠道（占90%），尤其是胃的幽门前区胃大弯侧。

女性，47岁，胃异位胰腺组织。

增强CT影像示胃窦部一3cm大小，边界不清，卵圆形腔内生长型上皮下肿块（箭），这一病灶均质且强化程度与胰腺组织相似。

血供丰富的上皮下肿块需要通过组织病理学检查，且更为重要的是通过免疫组化而进一步确诊。C-kit蛋白(CD117)对于诊断GIST具有较高