药理学-利尿药课件

利尿药diuretics利尿药diuretics

利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。

一、利尿药作用的生理学基础

尿液的形成过程：

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肾小球滤过

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肾小管、集合管的再吸收

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肾小管、集合管的分泌

髓绊升支粗段髓质和皮质部

是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+约35%，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。

此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能

转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能远曲小管及集合管远曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通过Na+-Cl-转运。氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+5%，通过H+-Na+交换K+-Na+交换－醛固酮调节〔药理作用〕迅速、强大，持续时间短。*

使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右，持续给予大剂量可使成人24h排尿50～60L，*

降低肾血管阻力，增加肾血流量，

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促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用，

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直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。利尿作用的分子机制：抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl-排出↑→稀释功能↓；髓质高渗压↓→浓缩功能↓→水的重吸收↓；

K+的重吸收↓→管腔膜电位↓→Mg2+、Ca2+

再吸收↓；输送到远曲小管和集合管的Na+↑，又促进K+-Na+交换↑→K+排出↑。最终排出大量的低渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+

随尿排出。

〔体内过程〕显效快（呋噻米口服30min，静注5min），排泄快，t

½1h，肾功不全可延长10h。〔临床应用〕1.严重水肿心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼>呋噻米40～50倍，代替其治疗严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿

利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻，利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。

2.耳毒性耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。

3.高尿酸血症呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.其他消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。（二）中效能利尿药

噻嗪类：氯噻嗪chlorothiazide

氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氢氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide环戊噻嗪cyclopenthiazide

氯噻酮chlortalidone吲哒帕胺indapamide美托拉宗metolazone

〔药理作用〕1.利尿作用增加NaCl和水的排出，温和持久。作用机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运，抑制NaCl再吸收。促进K+-Na+交换→排出Na+、K+、Cl-↑；轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑；促进基质膜Na+-Ca2+交换→Ca2+重吸收↑→尿Ca2+↓促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。〔不良反应〕

1.电解质紊乱低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；

高血脂：增加血清胆固醇和LDL-cho，并伴有HDL的减少。4.过敏反应皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎。

氯噻酮

口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可达48～60h，较少引起低血钾。可致畸胎和死胎。（三）低效利尿药常用药物：1.醛固酮拮抗剂：螺内酯（spironolactone）2.阻滞远曲小管Na+通道：氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）3.碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺（acetazolamide）

〔应用〕

1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；2.充血性心力衰竭。

〔不良反应〕

轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）药理作用相同。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低，使K+分泌的驱动力↓，产生了排钠保钾的利尿作用－留钾利尿药。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。

甘露醇mannitol（20%高渗液）〔药理作用〕

1.脱水作用迅速提高血浆渗透压→组织间的水分向血浆转移2.利尿作用

①组织脱水→血容量及肾小球滤过率↑②在肾小管中几乎不吸收→原尿渗透压↑→使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收↓③抑制髓袢升支再吸收Na+→髓质高渗区的渗透压↓

→抑制集合管对水的再吸收。〔应用〕1.脑水肿、青光眼降低颅内压的首选药；

2.预防急性肾功能衰竭脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。〔不良反应〕少，注射过快有一过性头痛，旋晕，视力模糊，CHF患者可增加心脏负荷，禁用。

山梨醇sorbitol（25%高渗液）作用同mannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。葡萄糖glucose（50%高渗液静注）可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引起“反跳”，与mannitol交替应用。尿素urea作用同sorbitol，作用