抗生素合理使用课件

合理使用抗生素是否需要使用抗生素？如何正确选用抗菌药物？可能为细菌感染的指针（以CAP为例）1、病毒是婴幼儿CAP很常见的病原，年长儿细菌感染的比例增加，但应注意新病毒或变异病毒感染2、单纯病毒感染占14%－35%，混合感染8%－40%3、肺炎链球菌是各年龄组CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌是3m-5y又一重要细菌病原细菌性肺炎的特征1、T≥38.5℃，2、R增快3、存在胸壁吸气性凹陷4、肺部可闻及干湿罗音，几乎无喘鸣音5、胸片呈实变征象，而不是肺不张病毒性肺炎的特征1、多见于婴幼儿，2、喘鸣症状常见3、T一般<38.5℃，4、R正常/增快5、明显胸壁吸气性凹陷6、肺部多有过度充气体征7、胸片呈过度充气，斑片状肺不张

如何正确选择抗生素

1、抗生素？2、儿科常用抗生素的特点3、儿科常见的病原菌4、当前细菌耐药情况5、耐药机制抗生素分类根据药动学及药效学浓度依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药1、抗菌作用和临床效果与药物浓度相关2、具有首次接触效应和较长的后效应3、抗菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切4、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等时间依赖性抗菌药1、抗菌作用随抗菌药物作用时间增加而增加，与和细菌接触时间密切相关2、β－内酰胺类、大环内酯类、林可霉素

β－内酰胺类抗生素

青霉素类头孢菌素类其他β－内酰胺类β－内酰胺酶抑制药青霉素类

窄谱青霉素类：青霉素G耐酶青霉素类：新青霉素，氟氯西林广谱青霉素类：氨苄青霉素，阿莫西林抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：美洛西林头孢菌素类抗生素

第一代：第二代：头孢呋辛/孟多/替安/克洛第三代：头孢曲松/他啶/克肟/他美酯/泊肟酯第四代：头孢吡肟第二代头孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等也有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向第三代头孢

肠杆菌科非发酵G- 耐酶排泄 其他噻肟 +++ + 耐肾肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐肝胆出血倾向戒酒硫样反应

曲松 ++~+++ ++ 耐肝胆 半衰期长， 肾 入CSF多他定 +++

++++

耐肾 免疫缺陷感染头孢霉素类三代头孢对广谱β－内酰胺酶稳定，但G-B产生的超广谱酶（ESBLS）和头孢菌素酶均能灭活三代头孢头孢他啶是三代头孢中抗菌谱最广，对G-B作用最强（包括铜绿假单孢菌和不动杆菌）头孢曲松为头孢中唯一的长效品种头孢哌酮对β－内酰胺酶不太稳定，对G-B的抗菌作用相对较弱，但对铜绿假单孢菌的作用仅次于头孢他啶头孢菌素的弱点

大多数头孢菌素对肠球菌属和厌氧菌脆弱类杆菌作用甚微，通常不适用相应的细菌感染,也不适用耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属、产ESBLs(G－B产生的超广谱酶)革兰阴性杆菌等感染碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平、倍能）帕尼培南/倍他米隆厄他培南碳青霉烯类的特点是抗菌谱最广、抗菌作用最强具有耐酶、抑酶等特点对MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、肠球菌无效亚胺培南及帕尼培南可被肾脏脱氢肽酶水解灭活倍能®-首代可单方使用的碳青霉烯类抗生素不需与肾脱氢肽酶抑制剂合用可用于治疗细菌性脑膜炎痉挛、恶心、呕吐发生率低对肠道阴性杆菌和铜绿假单胞菌抗菌活性更强倍能®

VS

亚胺培南倍能对β内酰胺酶具有高度稳定更良好的抗交叉耐药性倍能®：用药剂量需知给药方案BactericidalCFR(%)－治疗成功率％大肠杆菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动绿脓杆菌亚胺培南0.5gq6h97.9100.078.259.6美罗培南0.5gq6h99.3100.084.174.1亚胺培南1gq8h98.199.878.861.0美罗培南1gq8h99.3100.084.982.1美罗培南1g,q8h的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过80％以上，所以我们推荐美罗培南1g,q8h作为经验性治疗的给药剂量。InternationalJournalOfAntimicrobialAgents30(2007)452-457糖肽类及新型抗G+球菌抗生素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺糖肽类及新型抗G+球菌抗生素对多重耐药的金葡菌（MRSA）及表皮葡糖球菌（MRSE）有强大的抗菌活性，对肠球菌及其它G+球菌具有较强的抗菌活性G-B对万古霉素及去甲万古霉素耐药替考拉宁对葡糖球菌的作用不如万古霉素，对肠球菌的作用比万古稍强利奈唑胺对部分G-B有效大环内酯类抗生素第一代：红霉素第二代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素第三代：泰利霉素、喹红霉素大环内酯类抗生素主要抗球菌作用，对少数G-B（流感嗜血B、百日咳B）及幽门螺杆菌有效对非典型性致病菌（军团菌、支原体、衣原体）有效为抑菌剂，高浓度时有杀菌作用大环内酯类抗生素组织中（肺泡、细胞内等）的浓度比血浆中高阿奇霉素半衰期较长，组织内平均为2－4天罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素三者为红霉素衍生物中较好的品种儿科CAP常见的病原菌病毒：在婴幼儿CAP起始阶段占有重要地位，单纯性病毒感染占14－35%细菌：血细菌培养阳性率仅5%－15%，常见肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）、卡它莫拉菌（MC）、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌儿科CAP常见的病原菌肺炎链球菌是各年龄段的首位病原菌流感嗜血杆菌主要见于3M—5Y肠杆菌、金黄色葡萄球菌多见于6M以内儿科CAP常见的病原菌支原体、衣原体、军团菌MP是5－15Y常见病原，占10－30%，有报道占66.7%，每隔3－8年可发生地区性流行沙眼衣原体多见于6M以内，尤其3M内军团菌是重症的独立病原或混合病原之一儿科CAP常见的病原菌混合感染占8－40%年龄越小，混合感染的几率越高双病毒或双细菌感染各占0－14%细菌和病毒混合感染占3－30%儿科CAP常见的病原菌20－60%CAP无法作出病原学诊断提倡多病原学联合检查明确病原是合理使用抗生素的基础0～14岁儿童细菌感染性疾病病原学监测2008年1月1日至2008年12月31日89家成员单位医院的儿科上报的0～14岁患儿的临床分离菌株标本来源于呼吸道、血液、伤口脓液、胸水、腹水、外科手术引流物、粪便、尿液及各种导管、插管引流液0～14岁儿童细菌感染性疾病病原学监测结果：所有分离株中革兰阳性菌1788株，占34.44％，革兰阴性菌3326株，占64.07％。从高到底依次为：大肠埃希菌、流感嗜血菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、饱满不动杆菌等革兰氏阳性菌构成金葡菌22.76％肺炎链球菌19.96％表皮葡萄球菌16.72％尿场球菌6.94％溶血性葡萄球菌4.41％革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前6位分别是大肠埃希菌（18.76%）、流感嗜血杆菌（17.08%）、肺炎克雷伯菌（15.39%）、铜绿假单胞菌（9.53%）、阴沟肠杆菌（6.98%）、鲍曼不动杆菌（5.47%）。3326株革兰阴性菌分布2008年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告常见病原菌对抗生素的敏感性肺炎链球菌的敏感性（%）

广州深圳北京青霉素11.415.69.1阿莫西林94.492.2头孢呋辛18.218.9头孢曲松76.680红霉素01.10阿奇霉素6.33亚胺培南92.288.9肺炎克雷伯杆菌的耐药率（%）

广州深圳氨苄98.7100阿莫西林26.7头孢他啶38.771.43头孢曲松60.883.3头孢吡肟41.371.43舒谱生32.9亚胺培南00大肠杆菌的耐药率（%）

广州深圳氨苄83.5100阿莫西林9.1头孢他啶7.977.78头孢曲松45.075.0头孢吡肟22.955.56舒谱生26.8亚胺培南00铜绿假单胞菌的耐药率（%）

广州深圳氨苄100阿莫西林26.7头孢他啶2.711.11头孢曲松27.877.78头孢吡肟0.911.11舒谱生5.3亚胺培南2.60阳性菌的耐药率（%）Mohnarin肺炎链球菌金葡菌青霉素85.793.7氨苄0100苯唑西林89.132.7头孢唑林29.432.2头孢呋辛5.629头孢曲松034.9头孢吡肟0.847.8阿奇霉素62.5红霉素8479.4阴性菌的耐药率（%）Mohnarin大肠B克雷伯铜绿假单阿莫西林36.452.6头孢呋辛75.470.6头孢哌酮74.165.631.2头孢他啶70.766.527.8头孢曲松71.470.9头孢吡肟7164.620.3亚胺培南4.711.125.1美罗培南0.52.8

细菌耐药的机制微生物所产生的抗生素是一种抗生物质，是细菌或其他微生物在生长末期产生的次级代谢产物，用来抑制自身的蛋白质合成和酶功能活性，以减低生长期那种迅速、旺盛的代谢过程。节约能量消耗，为静止期作准备。同时也用它来杀灭其他微生物以保证自己的存在。为了不被其他微生物所产生的抗生物质浸入与杀灭，还必须不断加强自身耐受和抵御外来抗生物质的能力细菌耐药的机制1、致病菌接触到的抗生素不断更新、增多，不得不加强菌体内生物合成工厂，改变生物合成路线，加强防御能力，抵抗外来进犯。这就是微生物基因突变对化疗药物产生耐药性的主要原因。2、人类为了对付细菌耐药－产生更多的抗生素细菌的耐药性固有耐药性获得耐药性固有耐药性是细菌染色体基因决定的，代代相传的天然耐药性大肠杆菌对青霉素天然耐药，链球菌对庆大霉素天然耐药获得耐药性指细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药具有不被杀灭的抵抗力获得耐药性产生的机制产生灭活酶，灭活抗生素改变靶位蛋白，产生耐药性降低外膜通透性，阻止或减少抗生素进入增加主动外排系统细菌对β-内酰胺类抗生素的主要耐药机理如何优化使用抗菌药物随着抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌的感染率不断上升。如何利用现有抗菌药物资源提高对感染的疗效，其目标和方法已远远超出既往“选择抗菌药物”的概念，临床治疗以从合理使用抗菌药物发展到优化使用抗菌药物策略，进入了以“抗菌药物－人体－病原微生物”为原则的用药方案新时代如何优化使用抗菌药物根据当地病原菌的特点、细菌耐药情况选择开始治疗一般为经验治疗，然后根据细菌培养情况决定优化药动学、药效学策略普通感染的抗菌药的选择CAP管理指南推荐1、3m以下衣原体感染可能，5岁以上支原体、衣原体感染比例较高，可首选大环内酯类2、4m-5y需考虑肺炎链球菌感染，应首选β－内酰胺类3、考虑金葡菌，首选苯唑青霉素4、考虑细菌合并MP，可大环内酯+头孢曲松/头孢噻肟普通感染的抗菌药的选择欧洲、亚太地区等主张首选β－内酰胺类对非典型病原体选用克拉霉素北美以大环内酯类尤其阿奇霉素作为首选我国大环内酯类已不适于革兰阳性球菌感染，早期区别典型和非典型病原菌感染很重要，然后决定首选β－内酰胺类还是大环内酯类重症细菌感染抗菌药的优化策略

重症感染和感染性休克是儿科PICU死亡的主要原因，病死率高达40－65%。美国平均每年死于脓毒症的儿童约4400人，按美国发生率推算，我国每年死于脓毒症的儿童可能超过26000人

猛击原则和降阶梯治疗策略

治疗不足与治疗足够组病死率的比较（%）美国阿根廷治疗不足60.891.2治疗足够26.737.5

猛击原则和降阶梯治疗策略

临床怀疑细菌感染后，根据危险因素选择广谱抗生素－“重拳猛击”，在用药48－72h，当病情控制、临床症状改善、体温下降后，再依据病原学结果调整治疗（降阶梯治疗）替代过去“逐代升级”

猛击原则和降阶梯治疗策略

大量研究显示：

初始选择适当的抗生素治疗是决定患者预后的最主要的独立危险因素，改变或调整不适当的初始治疗并不能改变预后序贯治疗策略注意：口服与静脉给药生物效应相等口服吸收好，绝对生物利用度高服用方便，患者依从性好口服与静脉给药在血液及靶组织均有高浓度联合治疗策略β－内酰胺类+氨基糖苷类β－内酰胺类+喹诺酮类β－内酰胺类+β－内酰胺类早期即刻美国胸科协会和感染协会指南均要求患者入院4h或明确感染后1h内即应开始进行抗菌治疗。Kumar调查，一般情况下开始抗生素治疗时间窗约为4h，最晚不超过8h，抗生素每延迟使用1h,重症脓毒血症的死亡率增加7.6%个体化治疗策略重症细菌感染抗菌药的优化策略

用药时机－－－早期及时初始用药－－－有效覆盖药物使用－－－降阶梯治疗婴幼儿CAP病情严重度评估

轻度CAP重度CAP

T<38.5℃T≥38.5℃R增快，<70bpmR≥70,胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、