医疗机构执业许可证有效期延续申请书Z

标准文档附件1持续医疗机构执业允许证有效期申请卫生和计划生育（委员会）局：你（委员会）局于年代日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至年代日，现申请有效期持续。申请人（单位）：年代日适用大全标准文档附件2医疗机构执业允许证有效期持续申请书申请单位：（盖印）申请时间：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制适用大全标准文档医疗机构名称允许证有效期至年代日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□全部制形式⑴全民⑵集体⑶个人⑷中外合资合作⑸其余（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市里、省辖市、地域（盟）属⑷省辖市里、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道做事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其余（）主管单位名称：经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外（）医疗机构地点：电话：传真：邮政编码：法姓名：性别：□男□女主姓名：性别：□男□女定出生年代：专业：要出生年代：专业：代负表职务：职称：责职务：职称：人最高学历：人最高学历：占地面积M2建筑面积M2此中业务用房面积M2资本总计万元固定资本万元流动资本万元注册资本万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其余床位数：张牙科诊椅数：张同意的诊断科目：适用大全标准文档人员状况行政后勤人员员工总数：此中卫生技术人员数：其余技术人员数数：此中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员中西医其余技师此中：助产士其余技士此中：其余联合医师营养师营养士卫技其余中医其余初级此中：一艺之长人员卫技人员中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教课教授副教授授课老师助教人员适用大全标准文档人员情况（二）主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师管主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士理主行西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士人主任护师副主任护师主管护师护师护士员主任技师副主任技师主管技师技师技士其余技术人员此中：高级中级初级无职称人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员财会高级会计师会计师助理睬计师会计员人员其余人高级职称中级职称无职称员工人：康复治疗人员：农村医生：村卫生员：适用大全标准文档医疗机构执业时期业务睁开状况适用大全标准文档申请有效期持续的内容医疗机构名称：地点：全部制形式：医疗机构种类：床位（牙椅）：诊断科目：经营性质：服务对象：投资总数：有效期持续至：年代日适用大全标准文档上一年度业务工作大体门诊治急诊诊断住院出院均匀开实质占用实质开放服疗人次人次人次人次放床位数总床日数总床日数务出院者出院者床位周转床位使用家庭占用总均匀住出诊人次次数率（%）病床（张）量床日数院日业务收专项贷国家拨款业务补贴集资捐钱其余收入入补贴款根源常常性（万元）专款拨款门诊药品费检查费手术费挂号诊断其余收入分类费费（万元）住院收入药品费检查费手术费床位诊断其余分类（万费费元）人员开销耗费大型支出基本离退休药品设施品购维其余仪器奖金补贴人员经购买购买修（万元）薪资置折旧费均匀每一门诊诊断人次医疗费（元）均匀每一出院者住院医疗费（元）出院者均匀每日住院医疗费（元）□门诊病人管理□住院病人管理计算机应□病房医嘱管理□药品管理用□后勤管理□财务管理

□病案首页管理□医疗统计□营养饮食管理□科研项目管理□人事管理□其余适用大全标准文档审察、主管领导建议、局长核批审察人员建议署名：年代日主管领导建议署名：年代日局长审批署名：年代日适用大全标准文档核发《医疗机构执业允许证》及归档、通知状况同意文号