第二篇-第六章-慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎

Chronicbronchitis

整理课件定义

慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。每年发病3个月，持续2年或2年以上。排除其他疾病。整理课件病因及发病机制整理课件香烟中含有哪些有害的化学物质？尼古丁、焦油、一氧化碳维他命、一氧化碳、蛋白质氧气、水整理课件我国二手烟暴露7.4亿烟草中含有尼古丁、焦油、氢氰酸等，吸烟使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞产生蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系统，破坏弹力纤维，导致肺气肿发生。STOPSMOKING!整理课件病因及发病机制－－尚未阐明1234吸烟：损伤气道上皮细胞，纤毛运动减弱，杯状细胞增生，副交感神经兴奋使支气管平滑肌收缩职业粉尘和化学物质空气污染感染因素其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应、年龄增大等。老年肾上腺皮质功能减退细胞免疫功能低下容易造成反复呼吸道感染。寒冷空气刺激也可使纤毛运动减弱利于继发感染。整理课件粘液纤毛清除防御系统的分布传导性气道上皮鼻腔的后2/3部分鼻窦鼻咽部气管支气管细支气管整理课件粘液纤毛清除防御系统

--------传导性气道(airway)的第一道防线.

复合系统粘液毯(黏液层和浆液层)运输黏液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛形成黏液毯的杯状细胞和分泌腺整理课件Diagram1纤毛——粘连、倒伏、脱落2上皮细胞——变性、坏死、增生3杯状细胞增多、黏液腺体肥大增生4黏膜和黏膜下层——充血、细胞浸润5进一步发展粘膜下及支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成慢性阻塞性肺疾病。整理课件ChronicBronchitisEmphysemaBronchiolitisSmallairwaysdisease整理课件吸烟者肺正常人肺整理课件病理

镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少整理课件临床表现

症状：慢性起病、反复发作和病程较长1、咳嗽：慢性、长期、反复2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征

整理课件实验室和其他检查

胸部影像学检查：诊断手段肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍血常规检查：有感染或过敏时有意义痰检查：细菌培养有助于指导治疗整理课件诊断1234具有咳嗽、咳痰或伴喘息症状每年发病持续三个月，连续两年或以上排除其他慢性气道病如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据，亦可诊断整理课件鉴别诊断

支气管哮喘嗜酸细胞性支气管炎支气管扩张肺结核肺间质纤维化支气管肺癌其他原因引起的慢性咳嗽（慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、二尖瓣狭窄等。整理课件鉴别诊断(1）支气管哮喘嗜酸细胞性支气管炎支气管扩张症以刺激性咳嗽为主，伴有喘息，与接触过敏原相关灰尘、油烟、冷空气刺激诱发有哮喘家族史抗生素治疗无效气流受限大多数是可逆的临床症状类似支气管激发试验阴性诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（>3%）可以诊断大量的脓痰，通常与细菌感染有关听诊时粗大的湿罗音胸部的X-线以及CT检查示支气管扩张，支气管壁增整理课件鉴别诊断(2）肺癌肺结核肺间质纤维吸烟史顽固性咳嗽胸部CT及纤维支气管镜等检查任何年龄胸部X-线检查显示肺部浸润影病原学诊断结核的高发区慢性起病，咳嗽、气短听诊可闻及爆裂音血气示Ⅰ型呼吸衰竭胸部CT可见小叶间隔增厚及蜂窝样改变其他引起慢性咳嗽的疾病：慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、其他心血管疾病（二尖瓣狭窄）等整理课件

临床分期

分期：急性加重期缓解期整理课件治疗1．急性加重期的治疗（1）控制感染（2）祛痰镇咳：有痰，以化痰为主；干咳（3）解痉平喘治疗2．缓解期的治疗戒烟、锻炼、防污染、防受凉、防感冒免疫调节：气管炎菌苗、卡介苗、胸腺肽等及中医中药整理课件第二篇呼吸系统疾病

第三章慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)廊坊市人民医院呼吸科陈晓香邮箱：cxx7210@电话理课件是一种气流受限为特征的疾病，且持续气流受限，呈进行性发展慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈持续气流受限可诊断为COPD

一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无持续气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

可防、可治肺外器官受累整理课件南美亚洲太平洋地区美国有范围的数据，用的是中位数**中度至重度COPD>30岁全球：COPD的患病率*1.WHOreport:Globalsurveillance,preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases:acomprehensiveapproach,2007.2.Chan-YeungMetal.IntJTubercLungDis2004;8:2–14.3.ZhongNetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:753–760.4.EuropeanLungWhiteBook,2003.5.CrockettAJetal.EconomicCaseStatementChronicObstructiveDisease(COPD).AustralianLungFoundation2002.全球中国欧洲4–20%140岁以上成年人中>10%的

16.3%1,28.2%34–10%46.8%155岁以上男性中5%1加拿大印度土耳其7.7%17.0%14.7%5**澳大利亚患病率中国约有4300万COPD患者整理课件COPD的漏诊和误诊StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏诊和误诊整理课件COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。整理课件COPD与支气管哮喘等的关系支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD。但支气管哮喘气道重构后，可表现为气流完全受限，属于COPD范畴。整理课件慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者关系示意图1112345687慢性支气管炎肺气肿COPD气流阻塞支气管哮喘910整理课件病因及发病机制整理课件肺部炎症COPD病理表现氧化应激蛋白酶修复机制抗蛋白酶抗氧化剂宿主易感因素放大机制吸烟生物燃料粉尘Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD的发病机制感染整理课件小气道病变（包括小气道炎症，小气道纤维组织形成、小气道官腔粘液栓等），导致气道阻力加大肺气肿改变，导致肺泡对小气道的牵拉力减小，并导致肺泡弹性回缩力减小持续气流受限整理课件YYY肥大细胞CD4+cell(Th2)嗜酸细胞过敏原Ep细胞哮喘支气管狭窄气道高反应性巨噬细胞Ep细胞CD8+cell(Tc1)中性粒细胞吸烟小气道狭窄肺泡破坏COPD可逆不可逆气流受限Source:PeterJ.Barnes,MD整理课件休息一下！整理课件病理改变COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变。整理课件病理分类

全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿整理课件病理生理

早期∶小气道(<2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常进一步发展1.通气不足小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加2.换气：通气/血流比例失调3.弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭整理课件FEV1实/预%FEV1/FVC%RV/TLC%DLCO整理课件临床表现

症状：1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短体征：视、触、叩、听1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等整理课件实验室和其他检查

肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值%<80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC整理课件阻塞性通气障碍限制性通气障碍混合性通气障碍39整理课件影像学检查：胸部X线胸部CT（鉴别诊断）心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断呼吸衰竭及酸碱失衡血常规和痰检查肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

整理课件暴露于危险因子烟草职业室内外污染肺功能测定使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7

症状咳嗽，咳痰，呼吸困难COPD的诊断GOLD2009除外其他疾病整理课件COPD的病情评估1症状评估2肺功能评估3急性加重风险评估整理课件COPD的病情评估1症状评估2肺功能评估3急性加重风险评估整理课件改良英国MRC呼吸困难指数(

mMRC)

1级－我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级－我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级－我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级－我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难0级－我仅在费力运动时出现呼吸困难整理课件COPD评估测试（CAT）

我从不咳嗽012345我总是咳嗽我肺里一点痰也没有012345我肺里很多很多痰我一点你胸闷感没有012345我有很重的胸闷感

当我爬坡或上一层楼时012345当我爬坡或上一层楼时并不感觉喘不过气来感觉非常喘不过气来我在家任何活动都012345我在家任何活动都很受受慢阻肺影响慢阻肺影响尽管有肺病但还是012345因为有肺病完全没有信心外出有信心外出我睡得好012345因为有肺病我睡得不好我精力旺盛012345我一点精力都没有

总计总分40分，分数越高病情越严重整理课件COPD的病情评估1症状评估2肺功能评估3急性加重风险评估整理课件COPD的病情评估1症状评估2肺功能评估3急性加重风险评估整理课件气流受限程度分级Ⅰ级（轻度）

GOLD1

≥80%Ⅱ级（中度）

GOLD250%≤

FEV1

＜80

%Ⅲ级（重度）GOLD330%≤

FEV1

＜50

%Ⅳ级（极重度）

GOLD4＜30%FEV1实际/预计值%

COPD肺功能评估：整理课件COPD的病情评估1症状评估2肺功能评估3急性加重风险评估整理课件COPD的病情评估1症状评估2肺功能评估3急性加重风险评估整理课件上一年发生2次或以上急性加重；或FEV1<50%，均提示今后急性加重的风险增加整理课件风险(气流受限的GLOD分级标准)风险

（急性加重史）>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC≥2CAT≥

10症状(mMRC或CAT评分)GOLD2011-P15COPD综合评估患者现在属于以下4个类别之一：A:

较少的症状，低风险B:

较多的症状，低风险C:

较少的症状，高风险D:

较多的症状，高风险整理课件

β2受体激动剂

吸入β2受体激动剂种类整理课件抗胆碱药物整理课件激素（ICS）ICS/LABA：沙美特罗/氟替卡松，福莫特罗/布地奈德整理课件风险(气流受限的GLOD分级标准)风险

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321症状(mMRC或CAT评分)根据COPD的综合评估首选药物GOLD2011-P15COPD稳定期药物治疗选择SABA或SAMAprnLABA或LAMAICS+LABA或LAMAICS+LABA和LAMAmMRC≥2CAT≥

10整理课件风险(气流受限的GLOD分级标准)风险

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321症状(mMRC或CAT评分)根据COPD的综合评估备选药物GOLD2011-P15COPD稳定期药物治疗选择SABA和SAMALABA或LAMALABA和LAMAICS+LABA和PDE4抑制剂ICS+LABA和PDE4抑制剂，LAMA和PDE4抑制剂mMRC≥2CAT≥

10整理课件风险(气流受限的GLOD分级标准)风险

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<10