COPD疾病的诊断与治疗

RE-1201-TA-0164有效期至2012年12月30日慢性阻塞性肺疾病（COPD）

的急救护理精选课件一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查（影像学、肺功能）五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级（4级）七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期)精选课件COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈进行性发展COPD主要累及肺脏可引起全身(或称肺外)的器官损害中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD的定义及病因*本定义不应该使用慢性支气管炎和肺气肿的术语,

并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）精选课件慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并不一定伴有气流受限。肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎的定义属于临床范畴肺气肿的定义为病理解剖术语1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社,2008:49-56.慢支炎、肺气肿的定义2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.4精选课件支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症与气道高反应性有关，常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复的喘息、气急、胸闷以及咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社,2008:49-56.支气管哮喘的定义2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.5精选课件慢支

无气流受限COPD肺气肿慢支气流受限不能完全可逆肺气肿

诊断为COPD

肺气肿2.林艳华.

COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.气流受限COPDCOPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3COPD与慢支、肺气肿二者的关系慢支不可逆的气流受限无气流受限

6精选课件中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD的病因空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染社会经济地位遗传因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏氧化应激（超氧阴离子、次氯酸、NO）炎症机制（中性粒细胞、巨噬细胞）气温变化、营养不良、自主神经失调7精选课件COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因

BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a美国1965–1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率00.51.01.52.02.53.08精选课件19902020MurrayCJ,LopezAD.Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990–2020:GlobalBurdenofDiseaseStudy.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年估计到2020年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心脏病心血管疾病下呼吸道感染痢疾围产期疾病COPD

结核病缺血性心脏病心血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故结核病9精选课件一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗精选课件COPD的发病机制GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)肺部炎症宿主因素和放大机制COPD病理蛋白酶氧化应激抗蛋白酶抗氧化吸烟生物燃料和颗粒物精选课件发病机制-炎症COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞

B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8:

吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎症反应生长因子：转化生长因子-:

诱导小气道纤维化

精选课件BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80.COPD气道受限的病理机制COPD正常肺泡接触

保持气道张开黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接触破坏（肺气肿）粘膜和支气管周

炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）精选课件BarnesPJ.Chest.1999.肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)炎症介质(LTB4)CD8+

淋巴细胞蛋白酶有害物质刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛COPD的发病机制迷走神经通路炎症通路正常人肺气肿正常人COPD精选课件COPD的病理发展过程粘液高分泌纤毛功能失调慢性咳、痰气流受限气道重塑肺弹性回缩力下降气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压COPD、气胸、肺心病15精选课件一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗精选课件慢性咳嗽：通常为首发症状初期：咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著少数：咳嗽不伴咳痰；虽有明显气流受限但无咳嗽症状咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰气短或呼吸困难：标志性症状是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐

加重，以致日常活动甚至休息时也感气短

COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.精选课件喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状

部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关全身性症状：

体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时可咳血痰或咯血COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.18精选课件COPD患病过程应有以下特征：吸烟史：多有长期较大量吸烟史职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史家族史：COPD有家族聚集倾向发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭COPD的临床表现—病史特征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.19精选课件COPD陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社.2008:54.COPD的并发症慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸20精选课件一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗21精选课件判断气流受限的客观指标重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义

气流受限程度的判断：

FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，

变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目(>80%)

FEV1/FVC：

是一项敏感指标，可检出轻度气流受限

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限肺功能检查中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.精选课件23COPD的肺功能的重要指标FVC：用力肺活量

FEV1.0：第1秒钟用力呼气容积（又称1秒量）。FEV1.0/FVC:（FEV1.0%，又称1秒率）第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值。FEV1.0%：来考核通气功能损害的程度、鉴别阻塞与限制性通气功能障碍，FEV1.0%参照值为80%。

陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.精选课件COPD影像学检查胸部X线检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,

肺结核等)鉴别早期胸片:无明显变化后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查：

HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果24精选课件COPD的血气检查FEV1＜40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症

加重,出现高碳酸血症

呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2)>50mmHg精选课件其他实验室检查

其他实验室检查：低氧血症时，

即PaO2<55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，

红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原

菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克

雷伯杆菌等中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.精选课件一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗27精选课件COPD的诊断方法精选课件暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断依据

精选课件应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限COPD的诊断中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.精选课件

COPD和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史部分气道高反应气道高反应气流受限,大部分不可逆气流受限,大部分可逆糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效好支气管扩张剂反应差支气管扩张剂反应好精选课件COPD和哮喘的本质区别哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD有害物质COPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞可逆气流受限不完全可逆哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同精选课件一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗精选课件

(吸入支气管舒张剂后)COPD临床严重程度的肺功能分级级别必备条件：FEV1/FVC70%+同时符合下列条件程度描述I期（轻度）FEV1

≥80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。II期（中度）50%FEV180%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。III期（重度）30%FEV150%预计值气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV期（极重度）FEV130%预计值或FEV1<50%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。精选课件MMRC呼吸困难评分评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale35精选课件一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗精选课件管理治疗COPD的四项原则评估、监测COPD减少危险因素治疗稳定期COPD教育药物非药物治疗急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)精选课件评估、监测COPD任何伴有呼吸困难，慢性咳嗽或者咳痰，和/或伴有危险因素暴露病史的患者，都需要考虑临床COPD的诊断需要进行肺功能检查以确诊。支气管舒张剂使用后FEV1/FVC<0.70可以确定存在不完全可逆的气流受限合并症在COPD患者中常见，应当重视GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)精选课件烟草暴露职业粉尘和化学物质暴露室内外空气污染物减少危险因素

在大多数人中，戒烟是降低发展成COPD风险和阻止疾病进展的唯一最有效且最经济的干预方法（A类证据）GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)39精选课件稳定期COPD药物治疗支气管舒张剂是COPD症状管理的核心

(A类证据）

主要的支气管舒张剂是ß2

受体激动剂，抗胆碱能拮抗剂，和甲基黄嘌呤类，联合或者单独使用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂更为有效和方便对于有症状的COPD病人，且FEV1<50%预计值及反复加重（III级和IV级），给与常规吸入激素进行治疗，可以减少疾病加重的频率和提高健康状况对COPD患者不推荐长期口服激素GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)精选课件常用的支气管舒张剂β2受体激动剂短效定量雾化吸入剂：特布他林（博利康尼）、沙丁胺醇（万托林）等长效定量吸入剂：福莫特罗（信必可）抗胆碱药：可阻断M胆碱受体异丙托溴铵气雾剂：溴化异丙托品（爱全乐）

长效抗胆碱药：噻托溴铵（思力华）茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛缓释型或控释型茶碱：（安塞玛）每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.41精选课件糖皮质激素COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势长期规律的吸入糖皮质激素：较适用于FEV1<50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂（舒利迭、信必可），比各自单用效果好对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.精选课件稳定期COPD药物治疗—其他药物抗氧化剂：乙酰半胱氨酸（富路施）黏液溶解剂:羧甲司坦（化痰片）、氨溴索、细辛脑流感疫苗：止咳药等：阿斯美、中药制剂GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)43精选课件稳定期COPD管理—非药物治疗康复：改善活动耐力，乏力和呼吸困难症状。氧疗：长期氧疗（>15小时/天）适用于伴有慢性呼衰的患者，能够改善生存率。GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)44精选课件管理COPD的四项原则评估、监测COPD减少危险因素治疗稳定期COPD教育药物非药物治疗急性加重期COPDGOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)45精选课件控制性氧疗

氧疗的目标：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:满意的氧合、避免CO2储留的发生（氧流量2-4L/分）吸氧浓度%：21%+4X氧流量（L/分）给氧方式:鼻导管,Venturi,面罩,机械通气精选课件支气管扩张剂短效β2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）β2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17精选课件雾化吸入更适合AECOPD患者无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉/口服起效快,疗效好无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少可以混合用药李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士·学术版。2007;11:38-39精选课件雾化吸入疗法的优点

药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小精选课件糖皮质激素治疗全身糖皮质激素:口服或者静脉支气管扩张剂+糖皮质激素建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用精选课件机械通气无创机械通气首选，可减少并发症机械通气需动脉血气监测初始第一小时,此后6-8小时作一次以后每24小时监测一次精选课件【护理诊断/问题】1．气体交换受损

与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2．清理呼吸道无效

与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。3．活动无耐力

与心肺功能减退有关。4．营养失调：低于机体需要量与咳嗽、呼吸困难、疲乏等引起食欲减退、消化功能下降有关。5．焦虑

与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6．潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。精选课件【护理目标】

病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。精选课件【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位

肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2．饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。精选课件【护理措施】（二）病情观察

监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深度、节律变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。精选课件【护理措施】（三）对症护理

1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人