复杂肾结石外科整体化治疗方案选择多镜联合

复杂肾结石外科

整体化治疗方案选择张晓波中南大学湘雅医院常规肾结石外科治疗方案常规肾结石外科治疗方法及困境

目前常遇到的情况:多通道(它人图片)合理性?肾损伤\出血(多通道肾损伤文献)RIRS:手术时间\感染预防\排石\石阶形成(脊柱侧弯患者图例)对于复杂肾结石,外科治疗愿望:结石取尽率高\损伤最小\感染等并发症最少、减少医师劳动量

个体化精准治疗方案1、CT値，结石成分，选择PNL或RIRS（RIRS治疗鹿角结石图片）2、2015年，基于人群的泌尿系结石研究使我们对目前结石治疗的趋势变化有所了解。近日，来自美国密歇根大学的Ambani教授对这一领域

2015年的进展进行了综述，并发表于最新一期的NatureReviewsUrology上。技术的不断进步使得泌尿系结石的外科治疗方式也不断发生变化。Oberlin等回顾了2003~2012年美国泌尿外科协会（AUA）登记的结石病例，发现输尿管镜已取代体外冲击波碎石成为美国目前治疗上尿路结石的主要手段。这与年轻泌尿外科医生在住院医师培训阶段即接受大量内镜手术有关。而经皮肾镜手术则保持稳定，占同时期手术量的4%~5%。Donaldson和同事采用meta分析，比较了不同治疗方式处理肾下极结石的临床有效性。他们对7个随机对照试验中691名患者分析后发现：对于肾下极>10mm的结石，经皮肾镜和输尿管镜比体外冲击波碎石具有更高的结石取净率。经皮肾镜的排石率要高于输尿管镜和体外冲击波碎石，对于10-20mm2的结石，输尿管镜的排石率要好于体外冲击波碎石。这项研究首次提供了关于肾下极结石外科治疗的1a水平的证据。但是由于研究之间的异质性和其它因素，作者并未对患病率、再治疗率、治疗费用和生活质量等进行评估。因此，Omar进行了一项有趣的研究。他在结石门诊对100名患者进行问卷调查，假设其有8mm的肾下极结石，愿意接受何种治疗。45%的患者选择清醒镇静下的体外冲击波碎石，32%的患者选择输尿管镜，23%的患者选择随访观察。这项研究显示：患者对治疗的风险和成功率有不同的取舍。2015年英国卫生服务中心发表了一项关于肾绞痛药物排石疗法的随机双盲的研究结果（SUSPEND）。该研究颠覆了之前的研究和meta分析的结果。在这项研究中，1167名输尿管结石的患者被随机分为三组，分别接受坦索罗辛、尼群地平和安慰剂。研究发现药物排石未能使患者受益。尽管与安慰剂相比，坦索罗辛对位于远端输尿管、且直径大于5mm的结石有更好的排石趋势，但未达到统计学差异。根据研究方案，结石排出无需影像学检查证实，主要观察终点是4周内需要接受外科处理。欧洲泌尿外科协会更新了肾结石患者代谢评估和预防复发的指南部分。这一指南提供了综合的回顾，相比2014年公布的美国泌尿外科协会和美国医师协会的指南，欧洲指南对于结石的药物控制则更加保守。欧洲指南便于参照执行，与美国指南结合使用可提高肾结石患者的治疗效果。欧洲指南中推荐对于高尿酸尿大于4mmol/天的尿酸结石患者使用别嘌呤醇，而美国指南则建议使用枸橼酸盐碱化尿液。Dauw分析了超过20万名患者，这些患者至少有一次尿液代谢检查异常。作者发现仅有16%的患者在随后的6个月内进行了复查。更让人担心的是就诊泌尿外科的患者比就诊于家庭医生的患者复查率反而要低24%。总之，2015年发表的数篇文章对结石的外科处理和药物控制提供了重要的依据。但仍需对上尿路结石的外科处理、药物排石疗法、结石的药物控制进行更深入的研究。

PNL治疗复杂肾结石困境肾盏颈狭长，与穿刺盏平行盏结石取石率PNL治疗复杂肾结石困境多通道，提高取石率增加风险：出血、肾功能LiJ,XiaoB,HuW,YangB,ChenL,HuH,WangX.Complicationandsafetyofultrasoundguidedpercutaneousnephrolithotomyin8,025casesinChina[J].Chinesemedicaljournal,2014,127(24):4184-4189.RIRS局限性IP角小，下盏结石结石密度高RIRS局限性结石容积大

手术时间长感染风险排石困难手术者辛苦软镜耗损探索肾结石更好的治疗手段结石取尽率高，无残石减少损伤、出血风险—经皮肾通道少或无减少感染减轻医师负担多镜联合器械组成肾镜/输尿管镜（MINI）/输尿管软镜/软性膀胱镜/胆道镜/腹腔镜多镜联合初步方法探讨一、PNL联合RIRS

适应：孤肾鹿角形结石脊柱侧弯并复杂性结石海绵肾合并肾结石

腰椎正侧位片(脊柱后突，左髋关节融合)多镜联合初步方法探讨一、PNL联合RIRS

方法：

PNL穿刺：以取尽下盏结石为目的进行穿刺点定位

多镜联合初步方法探讨一、PNL联合RIRS

方法：平行盏结石二期RIRS治疗，残石容积大，一期留置肾造瘘管，二期经RIRS后从肾造瘘管取出结石。一期治疗体位：斜卧位（骑马射箭位）

多镜联合初步方法探讨二、PNL联合软性膀胱镜/胆道镜适应：鹿角形结石，多盏且盏颈较宽脊柱侧弯并复杂性结石海绵肾合并大量肾结石

多镜联合初步方法探讨二、PNL联合软性膀胱镜/胆道镜方法：不建议使用输尿管软镜经肾造瘘工作通道碎石取石软镜方向控制困难、钬激光碎石和套石精准差，效率低。软性膀胱镜/胆道镜优势：多镜联合初步方法探讨二、PNL联合软性膀胱镜/胆道镜方法：穿刺点选择：FURS处理PCNL2期残石胆道镜处理PCNL2期残石三、PNL联合软性膀胱镜/胆道镜、RIRS多镜联合初步方法探讨四、RIRS联合SMP