产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗课件

产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗课件社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌>70%.2006;50(1):374-8.2021/1/122医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌5060%94.9795.9697.43-2021/1/123肠杆菌科细菌最需关注的-内酰胺酶是是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制超广谱-内酰胺酶()高产头孢菌素酶(酶)极少数菌株产碳青霉烯酶(碳青霉烯酶)

2021/1/124超广谱-内酰胺酶〔，〕是一类由质粒介导的2类-内酰胺酶，能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素，大多数能被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸〔〕所抑制。NS+NH3CNOCH3CNHONSCOO-R头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟等2021/1/125:

()(1983)(1985)

.:2021/1/126GuangzhouZhejiangShanghaiBeijingWuhanHenanHongKong社区获得感染流行情况2002-2003年中国7个地区社区获得性感染病人别离的革兰阴性菌共2099株2021/1/127肠杆菌科细菌产(1651)E.(953)(357),(175)+??1617??0000000014.714.415.425.1(5.9)(2.7)(8.1)20.09.57.113.221.740.850.625.222.9.2006;50(1):374-8.2021/1/128–

,&,,,2021/1/129

2,292,,,2002-20072021/1/1210腹腔社区感染肠杆菌科细菌产

〔2007〕2021/1/1211大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的发生率

,2002-,,

北京协和医院杨启文教授提供2021/1/1212大肠埃希菌发生率()北京协和医院杨启文教授提供2021/1/1213肺炎克雷伯菌发生率()北京协和医院杨启文教授提供2021/1/1214产比例〔监测2005-〕2021/1/1215我国耐药监测的发生率〔主要是院内别离菌〕%H,M.,2005,51,201-208.,王辉等,中华检验医学杂志,3410,897－9042021/1/1216产菌株血行感染死亡率显著增加〔分析〕产菌株与不产菌株血行感染死亡率比较的分析包括16个研究产菌株菌血症死亡率显著增加(–2.47,P<0.001〕:a.(2007)60,913–9202021/1/1217

[2007]162000-2006：34%(199/591).20%(216/1091)44%[2007;2006]2021/1/1218社区获得〔〕产大肠埃希菌尿路感染－危险因素;16:147–151复杂性尿路感染尿路结石前列腺疾病最近一年发作3次以上尿路感染最近3个月应用抗菌药物，尤其是β内酰胺类2021/1/1219年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用〔氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类〕侵袭性泌尿道操作.22;168(17):1897-902.社区获得性产大肠埃希菌感染

－危险因素2021/1/1220社区获得性产大肠埃希菌

菌血症－危险因素(注重危险因素评估)J;43(3):240–248年龄性别合并症初始感染部位临床表现长期的照顾机构2021/1/1221医院获得性产细菌感染危险因素尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住J.;5.:10.34025i0.11589.2021/1/1222危险因素的阴性预测值更高2021/1/1223加强的检测头孢噻肟＋克拉维酸头孢噻肟头孢他啶头孢他啶＋克拉维酸2021/1/1224产菌株感染治疗药物治疗药物碳青霉烯类复合制剂头霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类磷霉素甘氨酰环类〔替加环素〕多粘菌素呋喃妥因等也可获得临床疗效，但一般不作为首选。2021/1/1225产菌株亚胺培南分布2021/1/1226亚胺培南和美罗培南的血浆浓度〔1g〕90M.1996;40:105-109.亚胺培南美罗培南〔常规剂量：0.5Q6H；最小剂量：0.5Q8H〕T>40%以上2021/1/1227产菌株血行感染：不同抗菌药物

经历性治疗疗效比较2003;39:31–7碳青霉烯类抗生素2021/1/1228产菌株血行感染：不同抗菌药物

经历性治疗疗效比较不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较：碳青霉烯类12.9%(862)头孢菌素26.9%(726)氨基糖苷类26.9%(726)选择碳青霉烯类抗生素作为产菌株感染的经历性治疗的合理性！

:,..2004,48,(12).4574–4581存活率2021/1/1229耐药性逐年增加是21世纪的耐药哨兵事件，是21世纪的%耐药性(数据；不动杆菌〕2021/1/123031

(:2005-)K.2021/1/1231酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦23g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h其他β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂不推荐使用2021/1/1232产菌株感染－不同抗菌药物

经历性治疗疗效比较β内酰胺酶抑制剂合剂需要高的剂量〔参数的要求〕存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的酶〔3-5%〕不作为产菌株严重感染病人治疗的首选！〔近10%病人疗效不佳〕2007,7:459–4692021/1/1233：64：16头孢哌酮/舒巴坦(2:1)研究：32来自张菁教授2021/1/1234抗菌药物对产菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐药2021/1/1235头霉素类对稳定，不被水解临床疗效不够理想外膜孔蛋白表达下降诱导或高产酶不建议作为产菌株感染一线治疗可用于产细菌感染的降阶梯治疗J;31:467-71J;28(06)401-4122021/1/1236产菌株感染：不同抗菌药物

经历性治疗疗效比较氟喹诺酮类部分临床研究证实环丙沙星治疗产菌株感染的有效性但产合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！中国台湾，20%的产肺炎克雷伯菌对环丙沙星耐药亚洲其他地区的产菌株环丙沙星耐药率很高美国，产合并环丙沙星耐药菌株的爆发流行，如1999年15家医院中的34％肺克产，其中仅42％对环丙沙星敏感尤其是中国大陆〔产菌株70%以上耐药〕,.():(1998–99).2002;42:193–8.,.,.J2002;40:4666–9.,.a–.2002;35:834–41.2021/1/1237产菌株血行感染：病死率增加的危险因素之一——广谱头孢菌素的治疗

:,..2004,48,(12).4574–45812021/1/1238产菌株血行感染：头孢菌素的经历性治疗疗效判断——与的相关性

:,..2004,48,(12).4574–4581：<=8<=2疗效明显优于>=8折点？2021/1/1239肠杆菌科对头孢类,氨曲南

新折点(µ)*19(2009)20(2010)SRSIR≤816≥32≤12≥4≤816-32≥64≤12≥4≤816-32≥64≤12≥4≤816-32≥64≤12≥4≤816≥32≤48≥16≤816≥32≤48≥16M10020.2A.*还改写了纸片扩散法的折点2021/1/1240评估了但不需要修改折点的药物头孢吡肟头孢呋辛头孢孟多

头孢尼西

许多第三、四代头孢菌素拉氧头孢未被重新评估的折点2021/1/1241与也不一致标准2010S ≤ 1S ≤ 1S ≤ 1S ≤ 1R > 2R > 4R > 4R >4S ≤ 1S ≤ 8S ≤ 4S ≤ 4R ≥ 4R ≥ 32R ≥ 16R ≥ 162021/1/12422021/1/12432021/1/1244产菌株感染：不同抗菌药物

经历性治疗疗效比较头孢吡肟体外往往敏感，但是多个回忆性分析显示，头孢吡肟失败率为23–83%,尤其当产菌株>1.一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南/西司他丁(0.5gq6h.)明显由于头孢吡肟(2gq8h.)用于治疗患者的院内肺炎加大剂量〔4–6ga2gq6-8h〕或结合阿米卡星可改善疗效头孢吡肟并不是治疗产肠杆菌科细菌感染的最正确选择，尤其是严重感染2007,7:459–4692021/1/1245产菌株感染临床决策1.注重危险因素的评估；2.选择药物时结合病情严重程度进展选择〔分层〕；3、使用适宜剂量〔选择复合制剂时，剂量应加大)。2021/1/1246.1;50(1):40-8.危险因素和预后2021/1/1247西班牙13家三甲医院2004.10~2006.1>6000，000病人产大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析.1;50(1):40-8.2021/1/1248影响预后的因素.1;50(1):40-8.2021/1/1249,;41(2):580-637严重脓毒血症和感染性休克指南

→2004，年指南根底上修订2021/1/1250脓毒症指南病情严重程度分级：感染〔确诊或拟诊〕存在且合并全身感染表现：继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注：液体复苏不能改善的持续低血压2021/1/1251诊断根据一般变量体温>38.3或<36心率>90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡〔>2024h〕无糖尿病病人高血糖〔>7.7〕炎症变量增多或减少〔>12000或<4000〕正常但幼稚细胞比例>10%>2倍以上>2倍以上血流动力学变量低动脉压：<90，<70，或下降>40器官功能障碍变量低氧血症22<300凝血功能异常〔>1.5或>60s肠梗阻〔无肠鸣音〕血小板减少〔<100000〕高胆红素血症〔>70〕组织灌注变量高乳酸血症〔>1〕毛细血管再灌注下降.;41(2):580-637.2021/1/1252

定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍〔以下任一条由感染导致〕导致的低血压：<90，<70，或下降>40乳酸升高急性肺损伤〔无肺炎〕：22<250急性肺损伤〔肺炎〕：22<200血小板<1000002021/1/1253重症脓毒症及脓毒性休克：继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注：液体复苏不能改善的持续低血压,;41(2):580-6372021/1/1254Infection

2021/1/1255重症肺炎的诊断根据意识障碍呼吸频率≥30次/分少尿，尿量<20/h或<80/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗动脉收缩压<902<60，2/2<300，需行机械通气治疗医`学教育网整理X射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大>50%并发脓毒性休克呼吸衰竭：动脉血气分析2<60，2>50，2/2<300消化道出血、抽搐、肺外感染〔包括败血症〕、休克及弥漫性血管内凝2021/1/1256根据病情分层治疗

国内菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂〔舒普深等〕，应用时剂量应加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。2021/1/1257临床病例患者曹××，女，70岁，发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊血常规：22.4*10^9，N93.7%临床诊断是：细菌感染性腹泻继发败血症2021/1/1258临床病例肾功能：11.21，236大便常规2021/1/1259治疗及体温变化头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类〔泰能0.5g，q8h〕2021/1/1260年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢