休克临床表现及治疗

休克临床表现及治疗概述休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织灌注缺乏所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。特点：重要脏器组织中的微循环灌流缺乏，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。2021/1/122

全身调节紊乱多病因、多发病环节、多种发病因子参与2021/1/123一、分类低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克2021/1/124二、临床表现分期休克代偿期休克抑制期程度轻度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神紧张尚清楚,表情淡漠意识模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非常口渴,可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白,肢端青紫皮肤温度正常,发凉发冷厥冷,肢端更明显脉搏100次/分以下,尚有力100-200次/分速而细弱,或摸不清血压收缩压正常或稍升高,舒张压升高,脉压缩小收缩压为90-70,脉压小收缩压在70以下或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量＜20%(＜800)2040%(800-1600)＞40%(＞1600)2021/1/125三、诊断1、诱发休克的病因2、意识异常3、脉细数＞100／或不能触知4、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量＜30／h或尿闭5、收缩压＜806、脉压差＜207、原有高血压病，收缩压较原来下降30%以上凡符合第1项以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，即可诊断2021/1/126三、救治原则〔一〕一般措施通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力2.保持呼吸道通畅，给氧，4，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气3.维持比较正常的体温，保暖或降温4.尽量保持病人安静，防止人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制2021/1/127〔二〕病因治疗1.铲除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步开展非常重要，尤其某些外科疾病引起的休克2.治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理2021/1/128〔三〕扩大血容量大部分休克治疗的共同目的是恢复组织灌注，其中早期最有效的方法是补充足够的血容量不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对缺乏，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血量2021/1/129休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持＞30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体浸透压2021/1/1210常用制剂有1.血浆代用品右旋糖酐和403代血浆、706代血浆、血定安等均能进步血浆胶体浸透压，增加血容量，一般500—1000，尽量不超过15002.晶体液生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等3.人血胶体物质血浆、白蛋白4.全血应严格掌握输血指征，急性出血量＞30%2021/1/1211充分扩容的指标颈V充盈度皮肤色泽尿量30~100意识125-1403540%动脉血压和脉压80＜100次5-122O2021/1/1212〔四〕纠正酸中毒重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，需使用碱性药物，用药后3060应复查动脉血气5%碳酸氢钠，可以静滴200左右2021/1/1213〔五〕血管活性药物的应用1.缩血管药物目前主要用于部分早期休克病人，短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺8-15()、多巴胺5-15()、多巴酚丁胺5-10()、去甲肾上腺素0.5-1.0()，逐渐调节至有效剂量。2021/1/12142.扩血管药物适用于扩容后明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。常用的药物有酚妥拉明、苯苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪，使用前提是必须充分扩容，否则将导致血压明显下降，用量和使用浓度也应从小开场2021/1/1215〔六〕改善心功能心功能障碍既可是休克的原因，也可是休克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心脏病者。可适当使用强心药多巴胺、多巴酚丁胺兼有缩血管和强心作用，可以选用必要时可予西地兰0.2-0.4，缓慢静注，可以增强心肌收缩力，减慢心率需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地黄制剂的敏感性增加，易致心律失常等中毒反响2021/1/1216〔七〕其他药物的应用1.肝素和低分子肝素在重度休克病人，尤其是倾向时，适当使用肝素0.51次，每6-12h一次可以防止的开展，还可防止红细胞聚集，改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓2021/1/12172.肾上腺皮质激素用于休克的作用主要有：阻断a受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂增强心肌心肌收缩力增加心排血量增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒目前只主张大剂量短程应用，地塞米松1-3()、氢化可的松10-30()，最多使用3天，要注意控制感染，预防消化道出血2021/1/1218四、休克的处置目的

迅速确定休克状态纠治休克动因纠治休克的继发损害维持生命器官功能发现并纠正加重休克的因素2021/1/1219五、休克复苏的最正确评估指标

传统指标：血压、尿量目前多数推荐血乳酸〔〕测定：2.0(12)—正常值4.0—可救治8.0—死亡率90%2021/1/1220失血性休克抢救步骤有多发性损伤时，按照胸、腹、头、四肢的顺序进展治疗尽快控制活动性失血体位：采取头和躯干部高约20～30°，下肢15～20°先建立二条静脉通道，其中一条可测中心静脉压输液〔7.5%高渗盐水、林洛液、胶体液〕、输血吸氧，必要时气管内插管行人工呼吸2021/1/1221血常规和血液生化检查，血气分析心电监护纠正微循环障碍增进心脏功能5%碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒升压药：多巴胺，应用皮质类固醇出现肾衰时可用利尿药〔速尿、利尿酸〕2021/1/1222过敏性休克抢救步骤过敏性休克0.1%肾上腺素0.5～1.0静注，必要时重复抗组胺药：如非那根25～50肌注保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧氢化可的松200～400参加100葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药2021/1/1223心源性休克抢救步骤病因诊断：心肌梗死、心律失常、心脏手术，慢性心功能不全，心包填塞，肺堵塞等心电监护心率及心律胸部X线摄片血流动力学监测：建立静脉通道输液应用儿茶酚胺类药：如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素应用血管扩张药如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、异丙肾2021/1/1224吸氧，使氧分压90以上，保持呼吸道通畅利尿剂〔速尿、利尿酸钠〕4%碳酸氢钠纠正酸中毒其他保护心肌的治疗：液，激素机械辅助循环〔主动脉内气囊反搏〕其它抗心律失常药物强心药心包穿刺抽液或心包切开术输液〔＜52O时〕，低右、林格氏液2021/1/1225感染性休克治疗迅速控制感染治疗原发病强有力抗生素肾上腺皮质激素(必要时)手术清除感染灶抗休克补充血容量(低分子右旋糖酐2：1液、输血)纠正酸中毒(5%碳酸氢钠、乳酸钠)血管活性药α受体阻滞剂：酚妥拉明氯丙嗪β受体兴奋剂：异丙基肾上腺素多巴胺抗胆碱能药：阿托品、654-2防治(肝素、潘生丁、丹参注射液)维持重要脏器的功能防治脑水肿心力衰竭肾衰竭休克肺感染性休克抢救步骤2021/1/1226六、护理呼吸系统监护循环系统监护神经系统监护肾功能监护其他常规护理2021/1/1227〔一〕呼吸系统监护应保持呼吸道通畅，及时汲取分泌物，行高流量给氧配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸持续血氧监测,定时抽取动脉血查血氧2021/1/1228血气分析是判断肺功能的根本指标，2正常值为80-100，2正常值为35-45,评价2时必须参考氧合指数〔动脉氧分压与吸入氧浓度比值〕2021/1/1229〔二〕循环系统监护1、监测心脏功能持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。2.血流动力学监测：中心静脉压测定〔〕漂浮导管测定肺动脉楔压〔〕和肺毛细血管楔压〔〕休克指数(脉率)正常0.5，>1.0-1.5提示休克，>2提示严重休克

2021/1/1230中心静脉压即接近心脏的大静脉压力正常值为5-122O＜52O表示血容量缺乏＞152O表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加＞202O提示有充血性心力衰竭2021/1/1231中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药,纠正酸中毒,舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验2021/1/1232补液试验100-200等渗盐水在5-10分钟内快速滴入，如血压升高不升高，提示血容量缺乏,可再增加输入量；如立即上升3—52O，而血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。2021/1/1233监测要点1.患者体位改变时，测压前应重新调整零点2.测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞3.保持测压管道的通畅。2021/1/1234监测要点6.预防感染。2021/1/1235循环系统监护2、根据以上监测指标合理安排输液〔血〕。迅速建立两条静脉输液通路一条通路为置入双腔中心静脉留置管一条选表浅静脉穿刺〔用套管针〕2021/1/1236合理安排输液速度低血容量休克—大量快速补液量与质的合理安排胶体与晶体血制品的使用

2021/1/1237原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液速度：＜52O10分钟内补充200液体5-102O开场宜10分钟内给予100液体，特大出血病人收缩压为90时，1小时内可输血500、80时1000、60时可达1500、需加压输血时可达100分。晶胶体液比例约：3︰12021/1/1238循环系统监护3、血管活性药物的应用护理(1)严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。(2)专用通道，防止推注其他药物2021/1/1239循环系统监护(3〕均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降。(4)升压药切忌药物外渗(5)监测血压的变化，注意病人的主诉2021/1/1240循环系统监护4、加强各种动、静脉留置管道的护理。固定要结实、可靠，防止扭曲、受压与打折;记录导管置入的长度，防止导管位置挪动、脱出;定时冲洗。严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁枯燥，防止污染穿刺点。如发现污染和潮湿，应及时更换敷料。2021/1/1241神经系统监护意识瞳孔的观察体温的监测护理用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温〔水温以低于50℃为宜〕。高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，4℃冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。

2021/1/1242肾功能监护

动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。准确记录24小时出入水量，休克时留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20。尿量稳定在30以上时，表示休克已纠正。2021/1/1243预见性观察仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜有无出血点或淤斑形成，如有提示进入了阶段