休克治疗技术进展

休克治疗技术进展主要内容一、休克的概念二、休克的认识过程三、休克的发病机制四、休克的分类五、休克的预防措施六、休克的治疗措施2021/1/122一、休克的概念休克是由于各种严重创伤、失血、感染、心脏疾病及过敏等导致神经体液因子失调、心输出量及有效循环血量缺乏、微循环灌流量明显下降，以致缺血、缺氧、代谢紊乱等引起的一系列病理生理变化的综合征。2021/1/123二、休克的认识开展过程2021/1/124脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速尿量减少、甚至无尿神志冷淡、昏迷脉压变小休克综合征〔〕＜802021/1/125大量失血是休克的始动因素〔1〕交感衰竭→血管张力↓→血压↓〔2〕休克的关键是血压↓交感衰竭学说2021/1/126∝

输血+升压药实际上〔1〕大量用升压药后，↑但↑〔2〕将正常动物注入升压药后→休克2021/1/1271964年，发现各种不同病因引起的休克，都有一个共同的发病环节：交感兴奋，微循环障碍。并做了狗失血性休克实验：2021/1/128临床表现三低一高：，，↓；↑2021/1/1292.交感兴奋→血管收缩→组织灌流量↓3.休克的关键不在血压↓，而在于血流↓2021/1/1210Q∝R∝8ηπr4Q∝•πr4/8ηLQ∝•r4组织灌流量与血压及血管口径的4次方成正比〔口径更重要〕交感兴奋时如升高一倍，血管口径缩小一倍，灌流量为原1/42021/1/1211三、休克发生的微循环机制2021/1/1212微循环微循环〔〕：是指微A与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进展物质交换的根本构造和最小功能单位。2021/1/1213微循环组成七个部分三条通路2021/1/1214微循环机制三个“闸门”

总闸门：微动脉、后微动脉前闸门

分闸门：

Cap前括约肌后闸门：肌性微静脉2021/1/1215微循环机制TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)2021/1/1216微循环机制为什么是交替开放的？正常仅开放1/5～1/32021/1/1217毛细血管灌流的部分反响调节Cap前括约肌与后微动脉收缩→真Cap血流减少→局部代谢产物及组胺堆积↓平滑肌对缩血管物质的反应性下降↓↑Cap前括约肌

与后微动脉舒张真Cap血流增加局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质的反应性增高←←↑2021/1/1218神经机制↓→颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动↓→减压反射受抑制→交感-肾上腺髓质系统兴奋。2021/1/1219体液机制①②Ⅱ③④2⑤1⑥2021/1/1220微循环缺血期-微循环变化特点血管痉挛〔〕全身肌性小血管都强烈收缩引起痉挛。由于受体分布密度不一致，口径缩小程度不一，以前阻力血管〔前闸门〕收缩更明显。2021/1/1221微循环变化特点→前阻力＞后阻力少灌少流灌少于流2021/1/1222微循环变化机制1.血管口径2.血液流速3.真毛细血管开放数微循环痉挛动静脉短路开放心、脑血供增加2021/1/1223微循环变化的代偿意义1〕有助于动脉血压的维持①回心血量增加②心输出量增加③外周阻力增加自身输血“第一道防线〞自身输液“第二道防线〞结果：血液稀释

2021/1/1224微循环变化的代偿意义2〕有助于心脑血液供给微血管反响的非均一性〔〕→血液重分布2021/1/1225临床表现2021/1/1226治疗原则尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失代偿期开展。体位2021/1/1227血管自律运动消失，血管扩张，真网开放，血液流速减慢〔粒线→钟摆〕，微循环淤滞，血液泥化，细胞嵌塞。2021/1/1228组织灌流特点灌而少流灌大于流2021/1/1229血管扩张机制1.酸中毒血管对的反响性2021/1/1230〔1〕微循环变化特点2.分闸门－→后阻力＞前阻力2021/1/1231微循环变化特点淤滞2021/1/1232失代偿及恶性循环的产生1〕回心血量急剧减少2〕自身输液停顿3〕有效循环血量明显减少4〕心脑血液灌流量明显减少2021/1/1233临床表现2021/1/1234治疗原则针对微循环淤滞，对症治疗A纠酸B扩容C扩血管，疏通微循环2021/1/1235麻木性扩张微血栓形成无复流现象2021/1/1236无复流现象无复流现象〔〕输血补液治疗后，虽血压可一度上升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停顿的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。2021/1/1237无复流现象2021/1/1238微循环变化机制1〕血管反响性进展性下降2〕重要器官功能衰竭〔的发生〕微血栓阻塞出血微血管通透性增加器官堵塞、梗死2021/1/1239组织灌流特点不灌不流2021/1/1240临床表现1〕循环衰竭：进展性顽固性的低血压2〕并发3〕重要器官功能衰竭原因：重要脏器低灌流肺、肾、肝、心、脑及胃肠2021/1/1241四、休克的分类2021/1/1242维持机体有效循环量的因素正常血液循环血容量充足心泵功能正常血管床容量正常2021/1/1243休克发生的共同根底：有效循环血量↓三个因素决定有效循环血量和组织灌流量：休克的始动环节2021/1/1244四、按发病机制的休克的分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克2021/1/1245

()..a(),()().2021/1/12462021/1/1247休克的主要特征1.常存在低血压，但血压程度多为轻度下降，尤其是长期存在高血压的患者。总体而言，成人患者收缩压低于90或平均动脉压低于70，并伴有心动过速。2.出现组织低灌注，并从身体三个“窗口〞表现出来，皮肤〔皮肤湿冷，血管收缩以及发绀是最有价值的低血流动力学状态〕，肾脏〔尿量<0.5〕以及神经系统〔精神状态改变，包括反响迟钝、定向障碍及意识模糊〕。3.常存在明显的高乳酸血症，提示细胞氧代谢异常。正常血乳酸程度约1，而急性循环功能衰竭时，乳酸程度增高>1.5。2021/1/1248五、休克的预防措施1．伤部止血、包扎、制动2．镇静、止痛、保暖，保持呼吸道通畅3．采用正确地体位对有血容量缺乏的伤员，应采用平卧位或适当抬高30度以利静脉回流。理论证明，头低脚高位对呼吸和循环都有不利的影响，对休克的预防有害无益，不宜采用。4．早期补充液体口服热饮料，有消化道伤或昏迷不能口服时，立即大量、快速输液。2021/1/1249六、休克的治疗措施2021/1/1250休克的监测〔训练教材〕脉搏收缩压比值为休克指数。正常情况下休克指数为0.5，当休克指数为1.0-1.5以上时反映已休克，达2.0以上即处于严重休克。〔1〕神智〔2〕平均动脉压—正常值70-105〔3〕中心静脉压〔〕—正常值6〔1—10〕〔4〕肺动脉锲压〔〕—正常值6〔5—16〕〔5〕血气分析：<1>动脉血氧分压(2)—正常值80-100<2>动脉血二氧化碳分压〔2〕—正常值35—45〔6〕肾功能的监测：尿量2021/1/1251监测－一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量2021/1/1252中心静脉压（5-10cmH2O）监测－特殊监测

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

2021/1/1253中心静脉压监测评估血容量、前负荷、右心功能深静脉穿刺置管锁骨下静脉、颈内静脉原因措施——血容量不足快速补液—N血容量轻度不足适当补液+—心功能不全强心，扩血管+N容量血管收缩扩血管N—心功能不全或血容量不足伴容量血管收缩强心，扩血管，适当补液2021/1/1254低血容量休克复苏指南推荐意见８：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失程度与持续时间〔C级〕血乳酸的程度与低血容量休克患者的预后亲密相关，持续高程度的血乳酸(＞4)预示患者的预后不佳碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度碱缺失可分为三度：轻度(-2～-5)，中度(-6～-14)，重度(≤-15)2021/1/1255休克的初始治疗〔训练教材〕1．常规处理〔1〕止血，肢体伤口活动性出血，可采用加压包扎或应用止血带止血〔2〕保持呼吸通畅。并给予吸氧〔3〕骨折固定〔4〕抗感染裤使用〔5〕抗休克裤的作用〔6〕抗休克〔7〕减缓、制止包裹部位的活动性出血〔8〕固定骨折2021/1/1256休克的初始治疗〔训练教材〕2．抗休克裤的类型和使用方法〔一〕类型抗休克裤分为两种型号：80型为单囊型，即腹部和双下肢为一个相通的单囊；81型为三囊型，即腹部和双下肢分隔为三个囊，便于选择性的充气加压。〔二〕使用方法使用时先展开抗休克裤，从患者的侧方垫入患者身后，将腹部及双下肢分别包裹腹部和双下肢。抗休克裤上缘必须到达剑突程度，以便充分发挥其作用，下方可达踝部，略高或略低均可。充气时可用口吹或打气茼等充气。一般情况下囊内压达5.33即可显示明显的效果，临床理论证实不需要使用太高的囊内充气压。2021/1/1257救治机构-休克的初始治疗〔训练教材〕〔1〕体位平卧位安静休息，下肢适当抬高。〔2〕保持呼吸通畅，去除呼吸道分泌物、异物、维护通畅，封闭开发性气胸，给氧。〔3〕补充血容量，口服热饮料，有消化道伤或不能口服时，立即大量、快速输液。可用平衡盐液或等渗盐水1000-1500，加羟乙基淀粉〔706代血浆〕或中分子右旋糖苷500，可能时输全血200-400。〔4〕镇静、止痛，口服或注射止痛药。〔5〕维持血压稳定，收缩压维持在90以上，脉搏100次/分钟左右，即可后送2021/1/1258救治机构-休克的早期治疗〔训练教材〕〔1〕休克伤员的救治〔2〕扩大有效血容量〔3〕亲密监测肾功能〔4〕监测心功能〔5〕吸氧〔6〕代谢性酸中毒的处理〔7〕手术时机2021/1/1259休克患者的初始治疗〔〕原则()通气〔保证氧供〕()输液〔液体复苏〕().泵〔应用血管活性药物〕2021/1/1260休克患者的初始治疗〔〕的同时积极查找休克休克原因一旦原因确定，休克病因必须及时纠正〔如控制出血、冠脉综合征经皮介入治疗，大面积肺栓塞溶栓或取栓，感染性休克应用抗生素及控制感染源〕。2021/1/1261()

通气〔保证氧供〕氧气吸入人工气道的建立气道的湿化与管理机械通气策略机械通气脱机流程2021/1/1262晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5天然胶体全血新颖冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉()

输液〔液体复苏〕2021/1/1263问题病人体重70，假如失血500，需要补充血容量。假如分别用5%葡萄糖溶液、液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量2021/1/12642021/1/12655用量其中=0.5L=总体液量=42L=3L5用量=0.5×42÷3=7L5补充时的用量2021/1/12662021/1/1267的用量用量其中=0.5L=细胞外液=14L=3L用量=0.5×14÷3=2.3L2021/1/1268白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15水，25%100〔25g〕25g×14~15=375病人输入10025%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量4002021/1/1269结果5需要输注7.0L液需要输注2.3L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液2021/1/1270.()A4%0.9%,,.,.a27%(2247.3096).2021/1/1271低血容量性休克指南推荐意见12：应用人工胶体进展复苏时,应注意不同人工胶体的平安性问题推荐意见13：目前，尚无足够的证据说明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与平安性方面有明显差异〔晚期预后〕2021/1/12722021/1/1273()a(10%)(200/0.5),’s.,a90.a(34.9%.22.8%).7031.2021/1/1274:..

2021/1/12752021/1/1276低血容量性休克指南推荐意见15：对于血红蛋白低于70的失血性休克病人，应考虑输血治疗。推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充输血原则为:①限制性输血比非限制性输血好；②单输红细胞比输全血好；③输去白细胞血比不去白细胞血好。2021/1/1277失血性休克补液原则失血后立即开放两条静脉先晶体后胶体的原则：20分钟先输入晶体液1000，第一小时内根据情况酌情输入2000左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液〔晶体和胶体的比例为3:1或4:1〕并酌情输血浆、凝血因子2021/1/1278输血标准失血小于1000〔<20%血容量失血〕可以单纯补充晶体及胶体液输血失血大于1000〔>20%血容量失血〕或血红蛋白低于70给予输血晶体+胶体和浓缩红细胞比例为2.5:1大量失血时应注意凝血因子的补充失血大于2500〔>50%血容量失血〕输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质2021/1/1279().泵〔应用血管活性药物〕

低血容量性休克指南推荐意见17：在积极进展容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。〔推荐级别：E级〕。2021/1/1280感染性休克指南1.推荐将保持在≥65(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到到达65,才能维持组织灌注。2.推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通