《系统整合临床医学-四川大学》im-肺炎

肺炎

呼吸内科陈雪融整理课件目的要求一、掌握肺炎球菌肺炎的病因、发病机理。二、熟悉肺炎球菌肺炎的病理。三、掌握肺炎球菌肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。四、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗整理课件定义肺炎–是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症以感染为最常见，由多种病原体引起。如细菌、病毒真菌、支原体等其他原因包括理化因素、放射线、免疫损伤、过敏及药物因素等

整理课件发病概况在我国肺炎居人口死因顺序第5位全球居第2位近20年由于健康水平提高，抗生素的广泛应用，肺炎病死率有一度下降但近几年，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升

整理课件预后治疗及时，抢救及时，预后好治疗不及时，重症肺炎死亡各种致病死因中占第五位老年人、机体免疫功能低下（免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、器官移植、久病体衰）伴发肺炎时，病死率

整理课件临床分类病因分类：辨明感染的病原体，更有利于选用合适的抗生素及化学药物的治疗解剖部位分类患病环境分类整理课件病因分类

细菌性肺炎：G–杆菌、G+球菌、厌氧菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、衣原体真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、弓形体、卡氏肺孢子虫理化因素所致肺炎：放射性、化学性、类脂性整理课件解剖部位分类大叶性肺炎(肺泡性)：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌……)小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）

临床诊断时，亦可将两种分类结合起来整理课件患病环境分类社区获得性肺炎医院外罹患的感染性肺实质炎症（常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体）医院获得性肺炎入院后48小时后在医院内发生的肺炎（常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肠杆菌属、肺炎杆菌）整理课件肺炎球菌性肺炎（大叶肺炎）

由肺炎链球菌引起占院外感染性肺炎半数以上以段、叶分布，急性炎性实变临床上以寒战、高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰为主要特征近年来由于抗生素的广泛应用，不典型病例较多整理课件肺炎链球菌G+球菌上呼吸道正常菌群，常成对成链排列菌体外有荚膜，具有特异抗原性，其毒力大小与荚膜中含有高分子的多糖体结构及含量有关，对组织有侵袭作用此菌在干燥痰中可存活数月，太阳直射1h或加热52C，10min即灭已知86个亚型：成人致病1~9，12型，3型毒力最强。儿童：6，14，19，23型整理课件发病机制肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病免疫力降低的原因：*上呼吸道病毒感染*受寒*醉酒*全身麻醉*吸烟者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张病人整理课件发病机制呼吸道防御机能受损，细菌被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用病变消散后肺组织结构多无损害，不留纤维疤痕整理课件病理学充血期红肝变期灰肝变期消散期典型的病理分期已很少见整理课件整理课件整理课件临床表现—症状

多在发病前有受凉、劳累或上呼吸道感染史起病多急骤，寒战、高热，体温高达39℃~40℃以上，多为稽留热咳嗽、少量粘痰、脓痰、带血丝或呈铁锈色患侧胸部疼痛，咳嗽或深吸气时加重病变范围广者可有呼吸困难下叶病变刺激膈胸膜，引起腹痛；少数病人可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状全身症状有头痛、全身酸痛等整理课件临床表现—体征急性热病容口角和鼻周可出现单纯性疱疹呼吸频数、心率增快，重者可有紫绀，可出现休克早期肺部体征无明显异常肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音消散期可闻及湿罗音侵及胸膜可出现胸膜摩擦音和胸膜摩擦感，且可出现胸腔积液体征整理课件并发症感染性休克胸膜炎脓胸肺脓肿整理课件X线胸片肺叶、肺段或亚段分布的均匀的密度增高影在实变阴影中可见支气管气道征侵及胸膜可见胸膜腔积液征病变早期肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊病变消散后一般不留痕迹

整理课件整理课件整理课件实验室检查

白细胞计数升高，中性粒细胞增多，核左移，可见中毒颗粒痰涂片可见多数中性粒细胞，并可见大量革兰染色阳性成对排列的双球菌痰培养在24~48小时后，可培养出肺炎链球菌痰液及血清、尿液采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验可检出肺炎球菌夹膜多糖抗原，快速、灵敏，受抗生素影响较小，但需排除正常带菌者整理课件实验室检查经纤支镜或人工气道吸引（细菌浓度≥105cfu/ml)防污染毛刷（细菌浓度≥103cfu/ml)支气管肺泡灌洗液（细菌浓度≥104cfu/ml)经皮肺穿血与胸液培养整理课件诊断临床急性发病，寒战、高热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛体检肺实变体征血白细胞计数增高，中性粒细胞增多胸部X线示肺实变阴影痰涂片检出革兰阳性球菌痰培养有肺炎链球菌生长整理课件鉴别诊断金黄色葡萄球菌肺炎：感染中毒症状重，咳粉红色乳状痰，病变密度不均匀，有空腔形成，侵及胸膜者较多；痰培养可培养出金葡菌肺炎克雷伯杆菌肺炎：急性发病，症状与肺炎球菌类似，痰呈红砖色胶冻样痰，典型者胸部X线可见叶间隙膨出，可有空腔形成肺炎支原体肺炎：胸部X线阴影浅淡，血冷凝试验可阳性，疾病恢复期血中肺炎支原体特异性抗体升高，红霉素、四环素治疗有效，青霉素治疗无效病毒性肺炎整理课件鉴别诊断肺结核（干酪性肺炎、渗出性肺炎）急性肺脓肿

有起病急、高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰的典型症状及吸入史，血白细胞计数和中性粒细胞计数增多。胸片显示炎性浸润中有空洞及液平。肺癌中年以上，长期吸烟，痰中带血，胸片可见肿块影，可伴发阻塞性肺炎。痰中可找到癌细胞。整理课件整理课件整理课件肺炎的诊断步骤确定肺炎诊断评估严重程度局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症程度确定病原体整理课件评估严重程度我国重症肺炎的标准：意识障碍R>30次/分PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300BP<60/90mmHgX-ray提示双肺或多叶段受累，或入院48h病变扩大≥50%少尿：尿量<20ml/h；急性肾功衰 整理课件治疗首选青霉素G，每日480~800万单位，静脉滴入，分次给予对耐青霉素G肺炎球菌，可换用头孢菌素，如头孢唑啉、头孢呋新、头孢曲松，也可换用万古霉素青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、喹诺酮等抗菌药物疗程通常14天整理课件重症肺炎抗生素使用原则：早期、联合、足量经验治疗：社区获得性：选用大环内酯类加第三代头孢菌素；或碳青霉烯类抗生素。医院获得性：喹诺酮或氨基糖苷类加用抗假单胞活性的Β内酰胺类抗生素；必要时联用万古霉素。合并真菌感染加用抗真菌药物整理课件感染性休克的治疗

有效控制感染注意补充血容量使用血管活性药物（多巴胺、间羟胺），使收缩压维持在12~13.33kPa(90-100mmHg)左右当并发肾功能衰竭(血容量已补足，24小时尿量小于400ml，比重小于1.018)时，可用利尿剂；合并心衰时酌用强心剂糖皮质激素的使用：经使用抗生素、升压药仍不能控制时或中毒症状严重可静滴氢化可的松100~200mg或地塞米松5-10mg纠正水、电解质和酸碱紊乱整理课件

支持治疗

注意肠外营养的补充，如给予白蛋白、新鲜血浆、充足的维生素等免疫功能减退者，给予免疫增强药物（如静滴丙种球蛋白）止痛治疗对症处理整理课件治疗效果不佳的原因耐药菌感染特殊病原体感染（真菌、结核等）出现并发症或有影响疗效的宿主因素非感染性疾病药物热整理课件预防在高危人群(糖尿病、COPD、慢性肝病、器官移植、脾切除)中肺炎球菌多价疫苗注射有一定的预防效果避免淋雨、受寒、疲劳等诱发因素锻炼整理课件传染性非典型肺炎（SARS）

流行病学史患者在近2周内有与SARS患者接触。症状发热、干咳、咽痛、呼吸困难、腹泻。肺部体征常不明显，可闻少许湿啰音/有肺实变体征。病变初期肺部斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变，并呈进展趋势。分泌物SARSCoVRNA检测阳性，或血清SARSCoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高。治疗：用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦及利托那韦；糖皮质激素。整理课件糖皮质激素的应用目的在于减轻全身炎症反应状态，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。