肝病患者的麻醉管理

肝病患者的麻醉管理2014.06.061精选课件

随着需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者人数不断增加,更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管理具备丰富的知识。。。。。。2精选课件一、术前评估3精选课件CompanyLogo药物性肝损害了解病史体格检查疲劳恶心、呕吐瘙痒、黄疸易出血体质腹胀行为变化、精神状态改变4精选课件实验室检查其他器官功能检查的评估优化围术期麻醉管理5精选课件二、肝功能障碍的评估6精选课件AST、ALT水平不一定与肝脏细胞损伤程度有关7精选课件肝脏功能白蛋白凝血因子前白蛋白8精选课件肝功能检查异常的无症状患者（图1）↑ALT/↑AST<2倍NL>2倍NL正常碱性磷酸酶胆红素INR病史（如排除药物或酒精）重复检查>2倍NL<2倍NL进行手术ALT>ASTAST>ALT病毒性肝炎筛选排除药物酒精滥用术前常规评估（如超声、CT、肝活检）进行手术9精选课件肝功能检查异常的无症状患者（图2）↑ALT/↑AST和异常INR肝胆管功能障碍术前常规评估↑碱性磷酸酶<2倍NL正常GGT胆红素>2倍NL和异常GGT/胆红素进行手术胆管疾病术前常规评估10精选课件

Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分参数1分2分3分肝性脑病（分级）无1~23~4腹水无轻度中度凝血时间（s）延长<44~6>6

或INR<1.71.7~2.3>2.3血清白蛋白（g/L)>3528~35<28总胆红素（mg/ml)<22~3>3CTP分级ABC分值5~67~910~1511精选课件A级→死亡率10%B级→死亡率30%~31%C级→死亡率76%~82%CTP评分<8时，患者可行大多数有一定风险的手术12精选课件三、肝功能障碍对其他器官的影响肝性脑病慢性肝病合并肺部疾病肝肾综合征肝硬化性心肌病慢性肝病合并凝血障碍13精选课件肝性脑病纠正可逆因素：低血钾、碱血症、低糖血症、血容量不足严格限制使用苯二氮卓类药物14精选课件慢性肝病合并肺部疾病腹水和胸腔积液可能导致明显肺部受压肝肺综合征导致肺部血管扩张引发右向左分流门肺高压导致肺血管收缩、重塑和血栓形成，增加死亡率15精选课件肝肾综合征全身血管阻力下降→灌注不足、缺血→肾小管坏死袢利尿剂、醛固酮拮抗剂血管升压素类似物不推荐多巴胺！16精选课件肝硬化性心肌病心肌收缩力下降导致术中出血、低氧血症、低血压加重术中及术后肝功能障碍17精选课件慢性肝病合并凝血障碍凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！一旦发现出血时间延长，应在输注血小板或其他凝血因子前使用去氨加压素。18精选课件病史+体格检查否否低进行手术是心电图；X线摄影检查和（或）胸腔超声；实验室检查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原时间，乳酸；其他针对合并症的评估。肝病患者的术前评估和风险分层图急性肝炎暴发性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病无肝硬化高如可能，推迟手术高如可能，推迟手术；考虑肝移植恶化未恶化CTP和（或）MELDCTPA级或MELD<8CTPB级或8≤MELD≤15CTPC级或MELD>15低增加高进行手术密切监测进行手术考虑手术以外的治疗方法进行手术肝病特征术前检查肝病类型评分手术风险管理方式暴发性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病无肝硬化恶化未恶化慢性肝病无肝硬化恶化CTP和（或）MELD未恶化慢性肝病无肝硬化恶化CTPB级或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未恶化慢性肝病无肝硬化恶化CTPA级或MELD<8CTPB级或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未恶化慢性肝病无肝硬化恶化CTPC级或MELD>15CTPA级或MELD<8CTPB级或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未恶化慢性肝病无肝硬化恶化高CTPC级或MELD>15CTPA级或MELD<8CTPB级或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未恶化慢性肝病无肝硬化恶化高高低高高增加低高高密切监测进行手术增加低高高考虑手术以外的治疗方法密切监测进行手术增加低高高进行手术考虑手术以外的治疗方法密切监测进行手术增加低高高进行手术进行手术考虑手术以外的治疗方法密切监测进行手术增加低高高如可能，推迟手术；考虑肝移植进行手术进行手术考虑手术以外的治疗方法密切监测进行手术增加低高高如可能，推迟手术如可能，推迟手术；考虑肝移植进行手术进行手术考虑手术以外的治疗方法密切监测进行手术增加低高高19精选课件四、术前准备20精选课件纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白纠正贫血：少量多次输血消除腹水：术前24~48h腹穿抗生素治疗：术前1~2天，减少术后感染以保肝为主的术前准备加强营养：高蛋白、碳水化合物，低脂肪备血改善凝血功能：维生素K121精选课件五、麻醉药物的选择

肝脏清除麻醉药物效率下降，导致药物清除半衰期延长，尽量选择不通过肝脏代谢的麻醉药。22精选课件丙泊酚首选外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损伤有一定保护作用有显著内脏血管舒张作用，增加肝动脉和门静脉循环而增加肝总血流量麻醉后恢复时间正常23精选课件吸入麻醉药很少经肝脏代谢推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发性麻醉药氟烷有肝毒性作用，不推荐24精选课件阿片类药物大部分经肝脏代谢芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯酶水解代谢，推荐持续给药25精选课件苯二氮卓类药物通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长不适用于肝功能不全患者26精选课件肌松药首选顺式阿曲库铵27精选课件六、肝脏手术的麻醉预处理28精选课件目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏丙泊酚吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等瑞芬太尼29精选课件六、术中及术后管理30精选课件围术期应遵循如下原则ClicktoaddTitle1做好充分术前准备，尽可能纠正内环境紊乱1ClicktoaddTitle2术中减少一切不必要用药，减轻肝脏负担2ClicktoaddTitle1选用对肝脏血流代谢影响最小的麻醉药3ClicktoaddTitle2血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤4ClicktoaddTitle1动态监测生化指标与凝血功能