损伤控制理念与进展(科室讲座)

概念与起源第一页，共59页。历史起源美国人说……1941年12月7日，美国海军战列舰内华达号遭日军炸弹和鱼雷攻击起火，被迫靠岸抢救。港口拖船HOGA号正贴近帮助内华达号扑灭前甲板的大火。第二页，共59页。历史起源美国人说……“损控”：是商船队、造船工业和海军中的一个术语，通常指对有沉没风险的船只进行紧急情况处置与控制。也可衍生到其他领域的紧急情况处理。★水线以下的船体破裂或管道损伤★硬性泊岸造成的损伤★爆炸性损伤的紧急修理★将受损部位与其他舱室隔离★船舱撕裂部位楔物堵漏★将管道破裂部位用金属薄片包裹并钳夹固定第三页，共59页。历史起源最新事件2000年10月12日，美国导弹驱逐舰科尔号在也门港遇恐怖袭击2003年11月29日，科尔号重返美军战斗序列科尔号被运回美国本土检修第四页，共59页。历史起源中国人讲……2500多年前子曰：“不得中行而与之，必也狂狷乎。狂者进取，狷者有所不为也。”《论语•子路》第五页，共59页。历史起源中国人讲……2300多年前孟子曰：“人有不为也，而后可以有为。”《孟子》卷八离娄章句下八第六页，共59页。历史起源中国人讲……1500多年前范晔曰：孔子曰：“与其不得中庸，必也狂狷乎！”又云：“狂者进取，狷者有所不为也。”此盖失于周全之道，而取诸偏至之端者也。然则有所不为，亦将有所必为者矣；既云进取，亦将有所不取者矣。如此，性尚分流，为否异适矣。《后汉书》卷八十一独行列传第七十一第七页，共59页。历史起源倪文曰……人世间最痛苦的事莫过于此：刀开好了，人没了第八页，共59页。医学溯源传统观念出血性创伤多发伤★创伤患者的处理原则与择期手术相似★力争在一次手术中完成：止血清创创伤修补关闭胸腹腔病死率居高不下第九页，共59页。医学溯源传统观念尝试确定性手术失败后终止手术终止手术的时机早期失血量>4～5LpH<7.25中心体温<34℃出现弥漫性出血倾向往往错失时机第十页，共59页。医学溯源观念演变美国内战期间有医师提出需要进行简化的剖腹探查术其后普遍认为简化的剖腹术过于简单，理念被抛弃1894年Kusnetzoff和Pensky报道了纱布填塞肝脏止血和早期终止手术的方法1983年Stone等提出凝血功能障碍是大出血患者预后不良的主要原因，应尽早终止手术，逆转全身状况和凝血障碍、延期进行确定性手术1993年★Rotondo等明确提出“DamageControlSurgery”的概念★内脏损伤合并大血管损伤患者的存活率由11%上升至77%第十一页，共59页。DamageControlSurgery主要是指在救治严重创伤患者时，改变以往早期进行复杂、费时、完整手术的策略，而采取快捷、简单的操作，及时控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的机会和时间，条件允许时再进行确定性手术。第十二页，共59页。DCS观念的进步创伤患者的救治成功与否不依赖于手术恢复解剖关系主要取决于严重内环境紊乱的全面快速恢复DCS复苏策略可能与解剖修复性手术同样重要解剖重建手术成功提高存活率第十三页，共59页。损伤控制手术之20年回顾第十四页，共59页。病理生理学基础Bloodyviciouscycle出血性恶性循环，Kazuk，1982低体温代谢性酸中毒凝血障碍“致死性三联征”fataltriad第十五页，共59页。病理生理学基础“休克级联反应”★机体任何区域的缺血将触发炎症反应，后者将对非缺血的脏器造成损害，即使是在已经恢复全身充足灌注的情况下★单个缺血细胞对出血的反应是吸收组织间液，因此进一步消耗血管内液。细胞水肿可能阻塞附近的毛细血管，导致“无复流”现象第十六页，共59页。病理生理学基础“休克级联反应”★机体任何区域的缺血将触发炎症反应，后者将对非缺血的脏器造成损害，即使是在已经恢复全身充足灌注的情况下★单个缺血细胞对出血的反应是吸收组织间液，因此进一步消耗血管内液。细胞水肿可能阻塞附近的毛细血管，导致“无复流”现象容量复苏的成功并不意味着休克复苏的终止第十七页，共59页。病理生理学基础低体温中心温度<35℃，是导致凝血功能障碍的主要因素◆大量出血和大容量复苏使低体温难以避免◆组织低灌注影响细胞的有氧代谢，抑制机体产热◆体表及体腔的暴露与冲洗增加热量丢失◆环境温度难以达到正常体温◆低温低于36℃并持续4h以上将成为严重问题：心律失常CO↓PVR↑氧离曲线左移免疫抑制凝血障碍增加MODS风险第十八页，共59页。◆体温下降1℃，失血量可增加16%，输血量可增加22%◆1L室温晶体液丢失热量50.3kJ，超过机体产热量◆低温抑制活化的凝血因子活性35℃时，因子Ⅺ和Ⅻ活性降为正常值的65%

32℃时，降为正常值的17%和32%◆低温通过抑制vonWillebrand因子和血小板表面糖蛋白Ib/Ⅸ的结合而抑制血小板的活化和聚集◆纤溶增强和肝脏代谢抑制，进一步增加凝血障碍风险病理生理学基础低体温第十九页，共59页。病理生理学基础低体温体温（持续90min以上）病死率34℃40%32℃100%病程不可逆转死亡不可避免第二十页，共59页。病理生理学基础代谢性酸中毒低灌注，无氧代谢增加常见因素高氯复苏液致高氯性酸中毒乳酸盐溶液加重乳酸代谢负荷大量输库血第二十一页，共59页。病理生理学基础代谢性酸中毒酸中毒的程度是预后判断的精确预测因子Abramson等，1993年◆若患者24内能清除血乳酸，则存活率达100%◆若48h内不能清除血乳酸，则存活率为14%第二十二页，共59页。病理生理学基础代谢性酸中毒碳酸氢钠纠正代酸多数无益◆仅少数研究提示使用可能有益◆不能自由通过细胞膜，有导致反常酸中毒和加重细胞内酸中毒的风险抑制心脏功能◆比较研究未发现pH7.13～7.15以上时，碳酸氢钠与生理盐水的复苏效果存在差异第二十三页，共59页。病理生理学基础代谢性酸中毒碳酸氢钠纠正代酸多数无益◆仅少数研究提示使用可能有益◆不能自由通过细胞膜，有导致反常酸中毒和加重细胞内酸中毒的风险抑制心脏功能◆比较研究未发现pH7.13～7.15以上时，碳酸氢钠与生理盐水的复苏效果存在差异pH>7.10时不推荐使用第二十四页，共59页。病理生理学基础凝血障碍急性创伤凝血病acutetraumaticcoagulopathyBrohiK,etal.JTrauma,2003传统观点凝血障碍是由于凝血因子的消耗和稀释以及低体温和酸中毒等导致的相关酶功能的异常所引起目前认为★约25%的创伤患者在到达急诊室，甚至在开始大容量复苏之前，即已存在明显的凝血障碍★是由于组织缺氧相关的多种激素和因子所触发★是患者病死率的独立预测因子第二十五页，共59页。病理生理学基础凝血障碍低体温◆标准凝血功能检测均在37℃下完成，低温检测不能反映真实凝血状态◆体温下降1℃即导致PT和APTT显著延长、血小板抑制◆丝氨酸脂酶活性下降，致血小板和内皮功能障碍◆纤溶活性增强，增加出血风险◆肝脏代谢降低，凝血因子合成减少◆在血液稀释和酸中毒状态下，低温对凝血功能影响更大第二十六页，共59页。病理生理学基础凝血障碍酸中毒◆多种凝血因子的活性依赖于其与活化血小板表面暴露的带负电荷的磷脂表面的相互作用，此过程受氢离子浓度影响◆酸性环境下凝血因子的Ca2+结合位点与Ca2+亲和力下降◆若pH从7.4降至7.0：Ⅶa因子活性下降90%Ⅶa/TF复合物活性下降55%因子Ⅹa/Ⅴa激活凝血酶原的速率下降70%◆血小板改变其内部结构和形状，失去伪足，变成球形★可能影响凝血功能的各个方面第二十七页，共59页。病理生理学基础Bloodyviciouscycle低体温代谢性酸中毒凝血障碍“致死性三联征”第二十八页，共59页。DCS的适应证患者的生理状态是最主要决定因素伤情和病情的复杂性决定了难以明确个体DCS的时机酸中毒、低体温及凝血障碍风险是主要评估因素手术时间（>90min）是另一重要因素患者的基础状况和合并症第二十九页，共59页。DCS的适应证第三十页，共59页。DCS的适应证★55岁以下，BD（碱缺乏）>18mmol/L；★55岁以上，或伴有颅脑损伤的任何年龄，BD>8mmol/L；★腹部创伤，血乳酸>5mmol/L；★70岁以上，伤后发生过心搏骤停者；★符合右表所列因素的患者。1、条件状况高能钝性躯干创伤多发性躯干穿通伤血流动力学不稳定存在凝血障碍和（或）低温2、复合伤腹腔大血管损伤伴多发内脏损伤多个空腔脏器出血合并内脏损伤多部位损伤3、临界因素严重代酸（pH小于7.3）低温（<35℃）复苏和手术时间>90min凝血障碍并排除机械性出血的发生大量输血（>20U红细胞悬液）第三十一页，共59页。DCS实施程序Groundzero院前及早期评估◆高速有效的院前急救◆团队合作、绿色通道、“黄金时间”把控Part1早期剖腹术◆简化手术流程、控制出血、限制污染◆临时关闭腹腔、替代式手术（血管栓塞等）、预防腹膜间隙综合征Part2ICU复苏◆尽早、充分复苏，防治“致死性三联征”◆动态密切监测和实验室检查Part3后续剖腹术/确定性手术◆通常在伤后24～48h内完成◆完成确定性手术和创面修复Part4关闭腹壁◆仅40%～70%患者内在完成确定性手术同时关闭腹壁第三十二页，共59页。DCS的理念延伸损伤控制性骨科损伤控制性烧伤科损伤控制性脑外科损伤控制性妇科损伤控制性腹腔感染损伤控制性肿瘤外科损伤控制性麻醉损伤控制性复苏DCS已进化成针对难以耐受传统手术方式的危重病患者的一种治疗模式第三十三页，共59页。损伤控制性复苏第三十四页，共59页。复苏措施的辩证思考Notherapycomeswithoutrisk.复苏措施风险增加骨折与创面处理疼痛、局部缺血、细菌污染、止血带与加压包扎局部组织损伤风险积极的气道处理威胁脆弱的循环系统、通气与氧合障碍、脑血流下降（脑损伤患者）液体复苏是影响休克患者总体病理生理状态的独立因素影响体温、循环容量、凝血功能、血液成分等“容量控制性复苏”第三十五页，共59页。复苏措施的辩证思考液体复苏大量输液严重血管收缩患者，100ml液体足以引起LVEDP和CO升高、BP↑→→非血管收缩部位灌注增加，但可能逆转保护性血管反射，增加造成对血管外凝血块的压力升高→→出血量增加和再出血输液种类◆除新鲜自体血外，其他液体均会改变血液成分◆人工晶体或胶体：血液稀释，凝血障碍风险增加◆大量晶体液：造成内皮细胞糖蛋白崩解、血管壁完整性破坏、细胞和组织间隙水肿◆血液黏度下降：改善灌注的同时增加液体溢出的风险◆任何液体：直接影响免疫、肾功能和肝功能第三十六页，共59页。利于止血的复苏措施及其文献证据的主观评价复苏措施证据水平迅速外科止血多项观察性研究控制性低血压多项动物实验、三项人体实验尽早使用血浆大量回顾性综述、无前瞻性研究抗生素治疗一项大样本前瞻性研究凝血成分和凝血酶原复合物多个案例和个案报道深麻醉推测性的抗炎药物治疗推测性的第三十七页，共59页。控制性低血压尽早使用血制品转变促凝治疗观念改善内皮完整性第三十八页，共59页。控制性低血压研究背景deliberatehypotension多项小型至大型哺乳动物研究（未控制的出血性休克）：◆经液体复苏，将MAP控制在50～60mmHg（正常MAP的70%～80%）可提高存活率◆适当补液可达到理想的氧供，但不必试图使MAP正常◆动物模型确认的低血压及再出血的MAP界限：致命性低血压：约40mmHg、持续2h以上致命性再出血：MAP达正常值的80%以上◆文献一致公认：动物在此范围内存活率升高、出血量下降第三十九页，共59页。控制性低血压研究背景deliberatehypotension多项小型至大型哺乳动物研究（未控制的出血性休克）：◆低压—高流量状态下（研究条件下，动物被麻醉）：低血压不易引起严重的组织缺氧◆低压—低流量状态下（创伤患者的实际状态）：低血压更易导致严重的组织缺氧◆此差异可能限制了研究结论的临床应用价值局限性第四十页，共59页。控制性低血压临床结论deliberatehypotension巴尔的摩休克创伤中心，2002，前瞻性研究◆110例创伤性低血压患者，分成两组目标收缩压：80mmHgvs.100mmHg◆结果：两组间复苏液体量存在显著差异两组存活率无明显差异（92%）多数大的创伤中心推荐：活动性出血患者的目标SBP应控制在100mmHg以下第四十一页，共59页。控制性低血压尚存争议deliberatehypotension老年患者及合并脑外伤患者◆对短时间低血压的耐受性下降高血压的出血风险亦增加，难以难受长时间手术◆目前尚无人体研究证据◆个体差异大、死亡率高，难以开展前瞻或观察性研究◆尚无一致性的结论第四十二页，共59页。控制性低血压尚存争议deliberatehypotension如何达到目标血压◆传统方法：限制输液量，患者处于血管收缩状态，以短时间的低灌注状态换取手术时间的缩短和总失血量的下降◆替代方法：麻醉状态下使血管扩张，可以更自由地输液和改善组织灌注◆后者目前常用，但缺乏循证医学证据第四十三页，共59页。尽早使用血制品近年新观念◆使用血制品替代人工晶胶体复苏有利于减轻出血性休克患者的血液稀释◆完全用现代血制品复苏，血液仍处于相对稀释状态◆临床医师与血库专家均已充分认识到目前的成分输血与越战时代的全血复苏存在着巨大的差异◆患者易出现凝血障碍，应尽早进行凝血功能支持◆新的关注点：不要给行DCS的出血患者输注不含凝血成分和不能携氧的液体第四十四页，共59页。尽早使用血制品近年新观念Borgman等，2007年，J.Trauma◆对象：反恐战争中需要大量输血的战士，回顾性研究◆内容：血浆用量与死亡率关系的比较◆结论：血浆用量与RBC比例小于1：4组死亡率65%大于1：2组死亡率20%★过去3年超过20项研究：

死亡率差距不如上述研究大，但均有阳性结果★尚缺乏前瞻性大样本研究的证据第四十五页，共59页。全血500ml（Hct38%～50%,PLT150K-400K血浆凝血活性100%）150ml抗凝添加剂；离心1单位RBC(335ml，Hct55%)1单位血浆（275ml，凝血因子活性80%）1单位血小板（50ml，5.5×1010PLT）患者得到650ml液体：Hct29%血小板88K65%凝血因子活性美国一个单位全血的分离流程图第四十六页，共59页。中国一个单位全血的分离流程图血小板（手工采集）融解-18℃≤12个月全血（1U，200ml）红细胞悬液RBC，1U，200ml富含血小板血浆离心→贫血小板血浆贫凝血因子血浆新鲜冰冻血浆FFP，100ml冷沉淀物1U（含纤维蛋白原100-250mg）离心，20℃→冷冻-20℃冷冻，-70℃→献血员四个循环采血35min血小板（机采/单采）1U，2.5×1011PLT（临床常用剂型）↑相当于8-10U全血手工采集血小板含量葛衡江第四十七页，共59页。创伤复苏策略的专家共识★每个创伤中心应制定大量输血预案以增强血库的后勤支持能力，使患者能尽早使用血制品★对于无活动性出血的患者，输注血制品应严格控制指征：输血是发生炎症反应失调及后续的MODS的危险因素★对于存在危及生命的活动性出血而需采用DCS策略的患者，尽早输注血制品可能改善凝血功能并减轻缺血性损伤★出血性损伤患者不应因等待诊断结果而延误输血治疗。在复苏早期和等待诊断结果期间，经验性使用非交叉配型的“万能献血者”的血制品是合理的★DCS中经验性的血浆与RBC的理想比例尚存争议，但尽早支持凝血功能可能有益，并可能减少后续的更大量适用第四十八页，共59页。尽早使用血制品发展趋势◆保持临床医师与血库医师的充分交流，形成共识◆临床医师能更灵活、迅速地获得所选择的血制品◆大的创伤中心：随时备有非交叉配型的O型RBC少数创伤中心：随时备有溶解的AB型血浆通过合理的日常管理措施，减少稀缺的血制品的浪费◆目的：将输血决策权尽量向“床边”转移将决策权交给对患者最熟悉并最富有创伤救治经验的医师第四十九页，共59页。转变促凝治疗的观念◆观念的变化：经验性输血能对出血患者的止血机制起到支持作用但难以纠正因其他原因造成的已存在的凝血障碍：

如：严重损伤和休克、肝硬化、先天性因子缺乏、使用抗凝药等◆主要进展：局部使用止血药、抗纤溶治疗、全身使用凝血因子浓缩物第五十页，共59页。转变促凝治疗的观念局部止血药◆优点：利于更快控制解剖性出血◆潜在风险：间接性组织损伤（理化性发热反应）栓塞并发症（凝血酶吸收入血）局部组织结构紊乱，影响后期确定性手术的解剖◆新型的局部止血制品即将出现第五十一页，共59页。转变促凝治疗的观念抗纤溶治疗◆观察发现：损伤和缺血可致纤溶活性增强◆Lancet2011：CRASH-2研究，20000例出血性休克患者（严重出血抗纤溶治疗的临床随机化研究）出血后3h内使用氨甲环酸可提高患者的生存率

可能原因：增加血凝块的稳定性、其他能改变炎症反应和内皮功能的未知途径◆潜在风险：血栓形成风险较低第五十二页，共59页。转变促凝治疗的观念浓缩物◆凝血因子浓缩物（如rFⅦa和凝血酶原复合物）的浓度远大于血浆

“小剂量的rFⅦa”（150μg/kg，约1mg）可提供正常循环浓度5-10倍的Ⅶ因子◆个案报道、观察性研究及仅有的随机研究均推