儿童腹泻病的鉴别

儿童腹泻病的鉴别与治疗儿童腹泻病的鉴别与治疗婴幼儿粪便特点：正常大便含水分80%，其余主要是食物残渣，包括一定量的中性脂肪、脂肪酸、未完全消化的蛋白质、碳水化合物和以钙盐为主的矿物质，还有大量共生细菌，也会含少许粘液。儿童腹泻病的鉴别与治疗母乳喂养儿大便：未添加辅食的母乳喂养儿粪便呈黄色或金黄色，均匀带少许颗粒，稀、或带绿色，酸性，PH4。7-5.1，每日1-6次，小儿一般情况好，体重增加如常，不能认为是病态，一般在逐渐添加辅食后次数会减少，1周岁以后减至每日一次。儿童腹泻病的鉴别与治疗人工喂养儿粪便:淡黄或灰黄，较干稠，呈中性或碱性，Ph6-8，每日1-2次，鲜牛羊乳喂养儿，大便有酪蛋白凝块。混合喂养儿大便：糊状或成形，若加蔬菜水果等辅食，外观近似成人。意义：大便臭味浓，表示蛋白质消化不良，带酸味、泡沫表示碳水化合物消化不良，肠内发酵旺盛，外观呈奶油状，表示脂肪消化不良，粪便中奶瓣多一般是未消化的脂肪与钙或镁化合成的皂块，如果量不多，无临床意义。粪便的颜色和其中所含胆汁的化学改变有关，小肠上部的胆汁含胆红素及胆绿素，使大便呈黄绿色，到结肠时，胆绿素被其中菌群还原成胆红素，大便变成黄色。人乳喂养时，粪便呈酸性，可因氧化性细菌作用，氧化为胆红素，使大便略带绿色，牛乳喂养时大便偏碱，可使胆红素还原为无色的粪胆原，故大便色较淡。腹泻指每天大便排出量增加，通常与肠道水、电解质转运被破坏而引起大便中水分含量增加有关，小儿胃肠道处理285ml/kg.d液体，而排出5-10g/kg.d大便，如排大便量超过10g/kg.d,则为腹泻，急性腹泻病，病程为2W以内，迁延性腹泻病，病程2W至2M，慢性腹泻病，病程》2M，腹泻病是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和形状改变为主要特点的儿科常见病，及时有效地诊断和治疗对于降低婴幼儿的病死率，避免小儿营养不良及生长发育障碍具有重要意义。腹泻病要从两个方面进行鉴别：机理、病原。渗透性腹泻是指肠腔内存在大量高渗食物或药物，导致体液中水由血浆向肠腔反流，如小儿先天性或继发性双糖酶缺乏，导致双糖分解吸收障碍引起肠腔内渗透压增高，使大量水分被动进入肠腔，促进肠蠕动，引起腹泻；此外，口服甘露醇及盐类缓泻剂也可引起渗透性腹泻。渗透性腹泻的共同点是：粪便外观呈稀水样，酸度增加，PH《5.5，电解质含量不高，肠腔内渗透压超过血浆渗透压，禁食后腹泻可以好转或停止。分泌性腹泻是指胃肠道水和电解质过度分泌引起的腹泻，肠毒素引起腹泻的机理是：肠毒素通过与肠粘膜上皮细胞壁上的受体结合，激活腺苷环化酶，使上皮细胞内环鳞腺苷CAMp及环鳞鸟苷CGMp浓度增加，引起细胞分泌增加，吸收抑制，肠腔内物增加，引起腹泻，常见的病原有霍乱、产毒性大肠杆菌等。分泌性腹泻的共同点是，粪便PH为中性或偏碱性，肠腔内渗透压和电解质浓度与血浆相等，粪便含有大量电解质，粪便外观呈稀水样。渗出性腹泻是指肠粘膜的完整性受到感染或非感染因素的破坏，使粘膜发生充血、水肿、渗出，甚至溃疡，常见的病原有志贺氏菌、侵袭性大肠杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌等，渗出性腹泻的共同点是，粪便含明显的脓血和粘液，粪便PH偏碱性。吸收不良性腹泻主要见于脂肪吸收不良，产生吸收不良的原因很多，主要有肠内分解和消化功能障碍，肠粘膜异常等引起的脂肪泻。小肠动力功能改变引起肠动力功能改变的因素包括营养不良、硬皮病、糖尿病，营养不良时常为低动力性，导致细菌过度生长而引起分泌性腹泻。根据大便性状和性质判断是小肠性腹泻，或是结肠性腹泻，或是小肠结肠都受累引起的腹泻，一般而言，水样便多为小肠性腹泻，粘液便或粘液脓血便多为结肠性腹泻，大便性状多变一般为小肠结肠都有病理损害而发生的腹泻，病损越接近直肠，里急后重越明显，了解肠道病损的部位特征，对腹泻的病因病原鉴别有十分重要的意义。对于以腹泻为主诉就诊的患儿，首先要分清是感染性，还是非感染性，若为感染性，病原是哪一类，哪一种，要根据发病诱因、年龄、季节，大便性状及次数改变，体温是否升高，粪常规化验、病毒检测及细菌培养等进行判断。感染性腹泻通常由病毒、细菌、真菌和原虫引起，要根据各病原特点进行鉴别。病毒类80%以上的婴幼儿腹泻由病毒引起，常见的有：轮状病毒，肠道腺病毒、杯状V、星状病毒、柯萨奇V、埃可V等。轮状病毒多见于秋冬季，其他季节也可散发，好发年龄6m-2y.自然病程7-10天，主要表现发热、腹泻，水样便，每日5-10次或10多次，水多次多量多，多伴有呕吐，呕吐多发生在病程头1-2天，随后出现腹泻，吐泻严重者，伴有脱水、酸中毒，50-60%的患儿伴有呼吸道症状，咳嗽。轮状病毒肠炎一般预后良好，近年来研究发现，轮状病毒不单纯感染肠道，也可引起全身感染，可侵犯多个脏器有报道从病儿肺组织、脑脊液、胸水、腹水中检出轮状病毒，50%左右的患儿血清心肌酶异常，提示心肌受损，在病毒性腹泻中轮状病毒发病率最高，症状最重，在中国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占40%左右，居小儿腹泻病病原第一位，其它病毒肠炎发病率低、症状也较轻。肠道腺病毒发病高峰，夏季或冬季，潜伏期长，10天左右主要为腹泻和呕吐，少数伴有呼吸道症状，体温38度左右，大便水样或糊状，无脓血。杯状V无明显季节性，各年龄组均可发病，但主要为学龄儿童及成人，潜伏期1-2天，表现为急性胃肠炎，起病突然，乏力、低热、呕吐、腹痛、水样便，病程短，通常半天至2天。星状病毒传播途径及发病高峰与轮状病毒相似，主要症状为腹泻，其次为呕吐、发热，大便呈水样，有时含粘液，血丝，病程2天至2月，一般为1-2周。柯萨奇V、埃可V多发生于夏季或秋冬季，起病当日即有腹泻，大便呈水样，或含粘液，血丝，常出现皮疹，多为斑疹或斑丘疹，不痒，1-3天消退，无脱屑，往往伴有上呼吸道症状，也可引起病毒性心肌炎。

细菌细菌有多种，粪口途径传播，有不洁饮食史，大便性状改变、粪常规化验及培养是鉴别的关键。埃希氏大肠杆菌属是细菌感染中最主要的病原，多见于3-6岁，季节5-8月，潜伏期1-2天，引起腹泻的主要有5种：产毒性大肠杆菌肠炎，起病急，大便呈稀糊状或水样，含粘液，重症患儿可出现脱水酸中毒；致病性大肠杆菌肠炎，起病较缓，以腹痛腹泻为主要表现，常伴有发热、呕吐大便呈水样或黄绿色稀便，含大量粘液，有发霉臭味；侵袭性大肠杆菌肠炎，临床症状与细菌性痢疾相似，表现为发热、腹痛、脓血便、里急后重，重者出现全身中毒症状，甚至休克，仅凭临床症状不易区别通过粪便细菌培养鉴别；出血性大肠杆菌肠炎，病初为黄色稀水便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，个别病例伴发溶血尿毒综合症，血小板减少性紫癜；黏附性大肠杆菌肠炎，多见于婴幼儿，大便稀含粘液，水分，病程易迁延。非伤寒沙门氏菌多见于夏季，吃了污染的家禽肉，蛋、奶，潜伏期6-24小时，急性期为胃肠炎表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、高热，大便为黄绿色稀水样，有时含脓血，并有里急后重；鼠伤寒沙门氏菌肠炎，，多见小于2岁婴幼儿，抵抗力低下者易感，常为院内感染病原菌，临床表现轻重不一，病程易迁延，成为迁延性慢性腹泻病，造成营养不良，大便性状戏剧杨变化是其特点，可为水样便、粘液便、脓血便、墨绿色稀便，偶为血水便，有特殊臭味，病程长者上述大便性状改变交替出现。耶尔森氏菌感染多见于秋冬季，动物是主要传染源，各年龄段都可感染，（5岁以腹泻为主水样便含粘液或脓血便，）5岁表现为腹泻，右下腹痛，发热，恶心、呕吐，酷似阑尾炎，但阑尾炎以腹痛呕吐起病，右下腹压痛点与肌紧张部位一致，腹部B超、CT有助于鉴别诊断。空场弯曲菌肠炎各年龄段都可发病，多见于5岁以前，发病高峰5-8月，病初1-2天表现为发热，寒战，腹痛，继之出现稀便或稀水便，带胆汁色，之后大便含血，呈鲜血或黑便，这是空场弯曲菌的重要特征，另一特征为腹痛时间长与腹泻不成比例，急性期过后2-4周，少数病人出现关节炎、心肌炎等。难辨梭状芽孢杆菌多见于外科术后及体弱者，绝大部分有使用抗生素史，特别是头孢类，大多发生在使用抗生素的第2-9天，排黄绿色稀水便，含血，可有伪膜排出，轻者停用抗生素后很快痊愈，重者出现腹胀，脱水酸中毒，甚至休克，做大便厌氧菌培养，组织培养法检测细胞毒素可鉴别。金黄色葡萄球菌多继发于慢性病，长期大量使用抗生素，吃变质的剩饭，表现为发热、呕吐、腹泻，大便呈暗绿色海水样，含大量粘液、脓，少数带血，全身中毒症状明显，大便镜检有大量脓细胞和革兰氏阳性球菌。真菌类多为白色念珠菌，见于营养不良，免疫功能低下，长期大量使用抗生素，免疫抑制剂等，为黄色稀便，含泡沫及粘液，或为豆腐渣样大便，可伴有鹅口疮，肛门周围黄白色伪膜，大便镜检有真菌孢子和菌丝，粪便真菌培养可作鉴别。寄生虫类蓝氏贾第鞭毛虫，急性期主要症状为腹泻，伴有恶心、呕吐、腹痛，腹胀，水样便，有时带血，有恶臭味。转为慢性者，腹泻症状反复出现，排出恶臭漂浮黄色泡沫的稀便，同时伴有糖类、脂肪、VitA\VitB12吸收障碍，出现生长发育迟缓，营养不良，贫血，粪便涂片查包囊滋养体，测血中蓝氏贾第鞭毛虫抗体。

菌群失调性腹泻常表现为迁延性慢性腹泻，由于长期使用抗生素、肾上腺皮质激素，一方面使肠道有害菌，耐药金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌等大量繁殖，另一方面使双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌减少，肠道微生态失衡而出现腹泻，大便呈稀糊状，含粘液、泡沫、少许水分，粪便培养肠球菌数量明显增多。非感染性腹泻1食餌性腹泻有饮食不当或添加辅食过多过快等因素，患儿精神食欲好，无发热，大便次数比平时略增多，无大量粘液、水分，无脓血，无脱水体征，大便常规化验正常或仅含未消化物。2症状性腹泻肠道外感染引起的腹泻，有原发病表现，最常见为呼吸道感染，肺炎，中耳炎，脑膜炎，败血症等。大便次数略增多，变稀，含少许粘液，无脓血及水份。大便常规化验正常或含少量白细胞。随着原发病的好转，腹泻症状渐消失。3过敏性腹泻与食用某些食物有关，一般为腹痛，水样便，可伴有皮肤症状，寻麻疹等，停用此种食物，抗过敏治疗后痊愈。近年来儿童的过敏性腹泻正逐渐受到儿科医师的重视。食物过敏性胃肠病，临床表现：消化道皮肤粘膜呼吸道消化道表现呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血。4药物性泻剂，某些抗生素的胃肠反应。5炎性肠病溃疡性结肠炎，克罗恩病。6吸收不良乳糖不耐受。治疗原则为预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药。

急性腹泻病的治疗原则是调整饮食，纠正水电解质紊乱，控制肠内外感染，加强护理，防止交叉感染和并发症（1）饮食调整饮食治疗的目的在于满足患儿的生理需要，补充疾病消耗，并针对疾病特殊的病理生理状态调整饮食，以利于恢复健康，强调腹泻患儿继续喂养，根据个体情况分别对待，最好参考患儿食欲、腹泻等情况，结合平时饮食习惯采取循序渐进的原则，由少到多、由稀到稠、逐渐恢复到平常饮食，小肠性腹泻、病毒性腹泻可以暂时加用去乳糖奶粉，腹泻停止后恢复营养丰富的饮食，2W后恢复正常饮食。（2）纠正水电解质紊乱补充累积丢失量、继续丢失量、生理需要量，两种途径：口服补液用于预防脱水，治疗轻中度脱水，重度脱水伴休克、频繁呕吐者不宜口服补液，采用ORS液，低渗ORS配方。静脉补液：用于重度脱水、酸中毒、休克、吐泻严重或腹胀患儿，以扩充血容量、纠正酸中毒，达到水电解质平衡，恢复机体正常生理功能。（3）控制感染根据感染性腹泻病原谱WHO提出90%的腹泻不用抗生素，国内专家提出70%的腹泻不用抗生素，抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿，约占30%，大的原则，病毒性腹泻不用抗生素，细菌感染性腹泻根据不同的细菌，针对性的选用抗生素，可参考细菌培养及药敏试验选药。（4）其他益生菌及粘膜保护剂适当选用。

迁延性慢性腹泻病的治疗除了预防脱水，治疗脱水，纠正水电解质酸碱平衡紊乱外，营养支持治疗对于迁延性慢性腹泻病很重要，迁延性慢性腹泻病多有营养障碍，小肠粘膜持续损害，继发免疫功能低下，形成恶性循环，治疗方面要调整饮食、恢复肠道微生态、助消化、解决粘膜损伤、过敏、微量元素缺乏等问题要正确诊断，准确判断病因病原，争取最好疗效，不要让急性腹泻病变成迁延性慢性腹泻病，肠道健康是人体健康的基础。谢谢附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加，导致组织缺氧。脑组织缺氧时，脑血管通透性增加，可引起脑组织水肿，致使惊厥加重，缺氧程度及持续时间的长短，对惊厥性脑损伤的发生及预后均有一定影响，故应及时给予氧气吸入，并适当提高氧流量，以迅速改善组织缺氧的情况。急救及护理3