急诊危重症救治策略

急诊危重症救治策略精选课件急危重症病医学急危重症病医学是国外在上世纪70-80年代创建的，而国内是在上世纪80-90年代新兴并得以迅速发展起来的一门临床学科突出的特点跨专业多学科精选课件急危重症的范畴急危重症的判断急危重症的救治精选课件急危重症的范畴精选课件症状呼吸困难

胸痛

急性腹痛

昏迷抽搐晕厥呕血咯血少尿与无尿发热

发绀

眩晕

头痛

呕吐急性腹泻精选课件呼吸困难

ARDS、张力性气胸、重症哮喘、心包积液、上气道梗阻、重症肺炎胸痛

ACS、主动脉夹层、气胸急性腹痛胃肠道穿孔、肠梗阻、腹部实性脏器破裂、

胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、泌尿系结石、宫外孕破裂、肠系膜血管栓塞精选课件昏迷急性脑血管病、中枢神经系统感染低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、肝性脑病、肺性脑病中毒抽搐癫痫、低血糖精选课件晕厥肺栓塞、恶性心律失常、低血容量、血管迷走性晕厥呕血食道胃底静脉曲张破裂出血、贲门粘膜撕裂、消化性溃疡咯血支气管扩张、肺结核少尿与无尿休克、泌尿系梗阻、急性肾衰精选课件发热

中暑、中枢性高热、感染性疾病、免疫性疾病发绀

亚硝酸盐中毒眩晕脑供血不足、颈椎病

、美尼尔综合征头痛脑出血、蛛网膜下腔出血

、青光眼精选课件呕吐急性下壁心肌梗死、酮症、腹部疾病急性腹泻胃肠炎精选课件系统多系统序贯发生的功能异常衰竭的脏器越多，病情越严重最严重的莫过于心跳呼吸骤停精选课件系统呼吸衰竭1型呼吸衰竭：

PaO2<60mmHg2型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg并PaCO2>50mmHg心力衰竭左心衰：以肺淤血及心排血量降低的表现为主右心衰：以体静脉瘀血的变现为主精选课件肾衰竭急性：肌酐平均每日增加≥44.4umol/L肝衰竭极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）有出血倾向，早期PTA≤40%肝性脑病和(或)明显腹水精选课件脑功能障碍癫痫、脑水肿、脑疝、脑死亡胃肠功能障碍应激性溃疡、腹胀、肠鸣音弱内分泌危象甲亢危象垂体危象精选课件水、电解质和酸碱平衡失调液体、钠、钾、钙、pH精选课件休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征分类低血容量性休克感染中毒性休克过敏性休克心源性休克精选课件急危重症的判断精选课件意义

病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷精选课件依据生命八征T、P、R、BP，C、A、U、S。脉氧饱和度脉氧饱和度<70%－濒死院内急救小组和早期预警评分精选课件体温（T，

temperature）正常值36~37℃体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温脉搏（P，

pulse）正常60~100次/分，整齐有力呼吸（R，respiration

）正常12~18次/分血压（BP，bloodpressure）正常90~140/60~90mmHg

精选课件神志（C，consciousness

）正常神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分≥9分若烦躁、紧张不安，往往提示休克早期若神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷瞳孔（A，appleofone'seye

）正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒瞳孔一大一小为脑疝形成精选课件尿量（U，

urine

）正常＞30ml/h<25ml/h为尿少,<5ml/h为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜（S，skin&membrane）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC精选课件脉氧饱和度PaO2正常值：100－0.33×年龄±5极低氧饱和度（<70%）－濒死

血氧分压脉氧饱和度接近6090%<5080%<4070%精选课件精选课件院内急救小组宗旨：心肺复苏概念提前迅速急救小组；跨科抢救小组澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会识别危重症—临床表现＋计分精选课件早期预警计分EarlyWarningScore,EWS澳大利亚，英国精选课件精选课件精选课件急诊危重判定遵循原则一急诊金科玉律ABCD

A＝airway,

B=breathC=circulation，D=Disability判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路ABCD原则当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象精选课件急诊危重判定遵循原则二

假设重病原则诊断不明确，有多种可能时间紧、病人多要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益精选课件危重病情判断的三条界限即死的／非即死的——先救命后致病致死的／非致死的——早告知器质性的／功能性的——积极找病因更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！精选课件即死的指征脉搏血压呼吸气道瞳孔微弱或触不到测不到不规则喉梗阻扩大<4060/0叹气样固定>180双吸气长吸气点头样紫绀SaO2<80%极烦躁光反-精选课件致命性指征脉搏≥130～140；≤40收缩压<90呼吸>30～40；<9体温>40.5℃；<35℃意识嗜睡；谵妄；抽搐尿量<0.5mg/kg/h氧饱和度FiO2=35%时，<90%精选课件诊断思路应从重症到轻症腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘把最致命疾病放在首位!不要按概率排序！精选课件急危重症的救治精选课件急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗精选课件急危重症的临床思维传统专科有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方先瞄准后开火AimingBeforefiring急诊科先开火后瞄准firingBeforeAiming重病生不重病解精选课件最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！精选课件实战演练精选课件急性肺栓塞潜伏的致命杀手美国尸体解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，误诊率高达70%。决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的改变精选课件考虑肺栓塞（对所有怀疑DVT和肺栓塞的患者都应该以及开始抗凝治疗，然后……）根据血流动力学的稳定性进行危险分层临床表现心脏标识物（肌钙蛋白和BNP）心脏超声精选课件怀疑肺栓塞临床评分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺动脉CT检查阴性阳性正常不能肯定确诊肺栓塞进行其他检查排除VTE随访抗凝治疗下肢超声开始治疗精选课件危险分层指标临床指标休克低血压右室功能不全超声心动图示右心扩大、活动减弱或压力负荷过大螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右室压力增加心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性低血压：收缩压＜90mmHg或血压降低＞40mmHg持续15分钟以上，除外新发的心律失常、低血容量或败血症所致的低血压精选课件死亡风险危险因子推荐治疗休克或低血压右室功能不全心肌损伤高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺达肝癸；不主张早期溶栓；监测临床情况和右室功能；住院治疗+--+低危＜1%---低分子肝素或磺达肝癸；考虑门诊治疗精选课件中度或高度怀疑肺栓塞血流动力学稳定血流动力学不稳定胸部CT扫描心脏超声如果确诊肺栓塞，根据CT检查、血液检查和超声心动图结果进行危险分层RV功能不全，提示PERV或PA内发现血栓，确诊PE如病情平稳行CT检查溶栓取栓抗凝治疗放置滤网精选课件血流稳定肺栓塞，根据CT、化验和超声行危险分层段或亚段的肺栓塞心脏标识物正常RV/LV比例增加，肺动脉近端栓子，心脏标识物升高超声评价右室功能抗凝治疗抗凝禁忌放滤网抗凝治疗抗凝禁忌放滤网右室功能不全溶栓精选课件治疗：策略所有肺栓塞患者都需要快速的危险分层(1C级).在无严重出血的禁忌症时，血流动力学受损时应进行溶栓治疗，(1B级)。由于这类患者可能进展为不可逆的心源性休克，因此不应该有任何的延误对无低血压和出血风险低的患者，有选择的进行溶栓治疗(2B级)是否开始溶栓取决于肺栓塞的严重程度、预后以及出血的风险，对大多数患者并不推荐溶栓治疗

(1B级)精选课件溶栓？抗凝？精选课件抗凝是消极地预防血栓扩大，而溶栓则是积极地分解血栓溶栓能使肺灌注更快地恢复溶栓可改善中期预后溶栓治疗能降低CTEPH的发生率精选课件急性缺血性脑卒中溶栓适应症年龄18-80岁发病4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗塞影像学改变患者或家属签署知情同意书溶栓24h内一般不给予抗凝和抗血小板药物，给药前应复查颅脑CT中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010精选课件上消化道出血呕血、便血、量大、原因不明消化内科出血这么多，进镜后看不清生命体征平稳了，不出血了，暂时不用做了，拖着介入科稳定血压后，才能到放射科做检查普外科只有找到出血灶，才能上台理由似乎都非常充分，那我们能做什么呢？精选课件补充血容量积极使用各种止血药物明确责任，分担风险精选课件甲亢危象甲亢危象是甲状腺功能亢进症最严重的并发症在某些诱因的影响下出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕吐腹泻、意识障碍等为特征的临床综合征，伴一个或多个器官的功能失代偿病情进展迅速，死亡率高精选课件甲亢危象发病率低，占甲亢患者的1-2%，临床少见没有明确的实验室确诊标准不典型病例以及没有甲亢病史者易误诊正确的治疗死亡率仍高达10-30%及时准确的识别甲亢危象是降低死亡率的唯一途径精选课件修正诊断甲状腺功能亢进甲亢危象甲亢性心脏病心房纤颤心功能IV级急性肝衰竭DIC肺部感染调整治疗针对甲亢危象的治疗氢化可的松丙硫氧嘧啶复方碘溶液B受体阻滞剂针对肝衰竭的治疗血浆置换保肝抗感染及呼吸支持精选课件亚硝酸盐中毒亚硝酸盐是氧化剂，能将血液中正常携氧的低铁血红蛋白氧化成无携氧能力的高铁血红蛋白，引起紫绀，