《2012 clsi及eucast更新要点及替加环素药敏测定难点解析》

2012CLSI及EUCAST更新要点及替加环素药敏测定难点解析

2012.7.25

四川省人民医院检验科微生物室黄湘宁精选课件CLSIM100-S22更新要点精选课件2012更新要点1.肠杆菌科再次修订厄他培南的折点增加环丙沙星对伤寒沙门菌及肠道外沙门菌分离株的折点2.铜绿假胞菌降低哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸的折点降低亚胺培南、美罗培南的折点；增加多尼培南折点3.葡萄球菌属增加青霉素纸片抑菌圈边缘法检测β内酰胺酶。New!精选课件CLSIDocumentMIC(µg/ml)DiskDiffusion(mm)SuscIntResSuscIntResM100-S20(Jan.2010)*≤24≥8≥1916-18≤15M100-S20U(June2010)≤0.250.5≥1≥2320-22≤19M100-S22(Jan2012)**≤0.51.0≥2≥2219-21≤181.肠杆菌科

厄他培南CLSI折点更新过程*目前和FDA折点相同NewNew!精选课件1.肠杆菌科

为什么CLSI再次修订肠杆菌科对厄他培南的折点？2011折点主要基于：MIC分布PK/PD（保守的≤0.25µg/ml

）非常有限的临床数据（无MICs＝0.5µg/ml

）2012折点主要基于：增加的调查数据显示分离株MICs＝0.5µg/ml

但不产生碳青霉烯酶进一步回顾了PK/PD增加了临床数据（包括产ESBL大肠埃希菌其MICs＝0.5µg/ml提示临床有效）同时，一些商品化药敏组合中厄他培南的最低浓度是0.5µg/ml，这样允许实验室通过验证后可直接应用CLSI折点。精选课件1.肠杆菌科

ModifiedHodgeTest(MHT)

(Table2ASupplementalTable2and3)

M100-S22.P52－60“NOTE:Notallcarbapenemase-producingisolatesofEnterobacteriaceaeareMHTpositiveandMHT-positiveresultsmaybeencounteredinisolateswithcarbapenemresistancemechanismsotherthancarbapenemaseproduction.”备注：并不是所有产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌MHT均为阳性，有些菌株MHT阳性但对碳青霉烯类药物耐药的机制并不一定是产碳青霉烯酶。精选课件什么时候做MHT？M100M100--S222.Comment(23)Page47.Table2ASupplemeentalTables2and3.Pages52and56.做MHT碳青霉烯酶筛查阳性流行病学需要如果使用新的折点如果使用旧的折点做MHT精选课件1.肠杆菌科

环丙沙星新、旧折点比较DD(mm)MIC(µg/ml)SuscIntResSuscIntRes≥2116--20≤15≤12≥4OrganismDD(mm)MIC(µg/ml)SusccIntResSuscIntResEnterobacteriaceaeotherthanS.typhiandextraintestinalSSalmonellaspp.≥2116--20≤15≤12≥4S.typhiandextraintestinalSalmonellaspp.≥3121--30≤20≤0.060.12--0.5≥1M100-S21,P46M100-S22,P48New!精选课件1.肠杆菌科

伤寒沙门菌及肠道外沙门菌环丙沙星药敏试验最好做环丙沙星MIC自动化药敏仪器无法给出新折点的最低稀释度——考虑用E-Test?如果用纸片扩散法，考虑同时做萘啶酸和环丙沙星纸片萘啶酸对gyrA酶突变菌株检出效果好环丙沙星对质粒编码的基因突变的菌株检出效果好染色体介导的gyrA酶基因突变比质粒编码的基因突变致氟喹诺酮敏感性降低更常见。其它氟喹诺酮（如左氧）折点仍在评估中。精选课件1.肠杆菌科

沙门菌推荐报告哪些药物？“对于分离自粪便的沙门菌或志贺菌，仅常规测试并报告氨苄西林、一种氟喹诺酮类药物和复方新诺明。另外，对于分离自肠道外的沙门菌，增加测试并报告一种三代头孢菌素，如有需要亦测试并报告氯霉素药敏结果。”M100-S22.P44精选课件1.肠杆菌科

粪便分离的沙门菌药敏报告策略不常规报告AST，除非是门诊病人沙门菌病通常是自限性疾病不常规推荐进行抗生素治疗在一些情况特殊的病人（如免疫功能受抑、HIV）与医生讨论是否需要做AST保守地，要考虑强调更低的环丙沙星折点。精选课件1.肠杆菌科

肠道外分离的沙门菌药敏报告策略做药敏试验环丙沙星使用新的折点病人伴随出现分离株的应用自粪便分离株的报告策略。精选课件2.铜绿假单胞菌折点(ug/ml)修订AgentOld(M100-(M100-S21)NewM100M100--S22SuscIntResSuscIntRes哌拉西林≤64-≥128≤1632--64≥128哌拉西林－他唑巴坦≤64/4-≥128/4≤16/432/4--64/4≥128/4替卡西林≤64-≥128≤1632--64≥128替卡西林－克拉维酸≤64/2-≥128/2≤16/232/2--64/2≥128/2New!对应纸片扩散法的折点亦修订。M100-S22,P63精选课件2.铜绿假单菌折点修订AgentOld(M100-(M100-S21)NewM100M100--S221SuscIntResSuscIntRes

Doripenem2≤24≥8

Imipenem3≤48≥16≤24≥8

Meropenem3≤48≥16≤24≥81、对应纸片扩散法的折点亦修订。

2、Interpretivecriteriaarebasedondosageregimensof500mgevery8h3、Interpretivecriteriaarebasedondosageregimensof1gevery8hM100-S22.P63.精选课件3.葡萄球菌—青霉素>90%葡萄球菌对青霉素耐药极少考虑用青霉素治疗葡萄球菌所引起的感染(但在一些感染需要长期的治疗,如:感染性心内膜炎、骨关节炎,如果青霉素是敏感的话，可能考虑)一些葡萄球菌不论用MIC法或纸片法结果可为“S”，但仍可能产β—内酰胺酶导致青霉素治疗失败。精选课件Inducedß-lactamaseTest苯唑西林(诱导剂)Subisolatetoagar(e.g.,BAP,MHA)Dropß-lactamdisk(e.g.,oxacillin,cefoxitin)IncubateovernightTestcellsfromperipheryofzoneIfβ-lactamasepositive(withorwithoutinduction),reportpenicillinRPosNeg精选课件β内酰胺酶诱导头孢硝塞酚β内酰胺酶试验通常但不总是能检出葡萄球菌的β内酰胺酶；其它的β内酰胺酶更为敏感：“三叶草”试验青霉素纸片法边缘试验PCR检测blaZ基因不是检测β内酰胺酶理想的方法blaZ编码β内酰胺酶blaZ基因有许多型精选课件CloverleafAssayforβ-lactamase

S.aureus5%sheepbloodagar1unitpenicillindiskS.aureusATCC25923astheindicatorβ-lactamasenegative(penicillinS)strainSomedifficultiesreadingIsolatesA-Dareallβ-lactamasepositiveABCDβ-lactamasenegative精选课件Staphylococcus

aureus

DiskZoneEdgeTest(10Upenicillindiskandstandarddiskdiffusionmethod)Fuzzy“beach”=β-lactamasenegativePenicillin-SSharp“cliff”=β-lactamasepositivePenicillin-RS.aureusQC:

Neg-ATCC25923Pos-ATCC29213(supplementalQC)M100-S22.Table2CSupplementalTable1.Page83.New!精选课件葡萄球菌—

青霉素药敏可选择的策略如青霉素“R”则报告如青霉素“S”则不报告，并增加备注“如需青霉素结果请联系实验室”如青霉素“S”并且需要其结果，应做：对于金黄色葡萄球菌：头孢硝塞酚β内酰胺酶试验如阴性进一步做青霉素抑菌圈边缘试验对于CoNS（包括路邓）诱导头孢硝塞酚β内酰胺酶试验继续测试从病人后继分离菌株的药敏结果精选课件EUCAST（欧洲药敏试验委员会）

—2012新点免费网站：精选课件2011-2012做的工作1.折点表v2.0（2012年1月网上发表）2.技术规范v2.0（网上及CMI已发表）3.PK/PDinEUCAST（网上及CMI已发表）4.建立分会重要的耐药机制5.发表了几个指南、文件、SOPs、RDs6.EUCASTAFST（念珠菌、曲霉菌）7与EMA合作新药鉴定：一种治疗MRSA的药物、几种抗真菌药物8.网站，增加了一些功能并有所改进9.MIC/抑菌圈分布数据有增有减10.确定一些抑菌圈直径的折点、网上已公布精选课件2011年四川省耐药监测网监测情况精选课件多重耐药菌的分布2010年四川省人民医院多重耐药菌分布情况精选课件结果分析（葡萄球菌属）金葡（3495株）、凝固酶阴性葡萄球菌（1819株）药物敏感率（S％）2011年四川省耐药检测网数据精选课件结果分析（肠球菌属）

粪肠球菌（733株）、屎肠球菌（924株）对药物敏感率S（%）2011年四川省耐药检测网数据精选课件结果分析铜绿假单胞菌（3702株）、鲍曼不动杆菌（3364株）对药物敏感率（S％）精选课件2023/4/4四川省人民医院2012年替加环素对常见多重耐药菌体外抗菌活性研究（纸片扩散法）精选课件研究方法：纸片扩散法研究样本：血液、尿液、痰液等样本判断标准：参照FDA批准的标准

肠杆菌科：敏感：≥19mm

中介：15-18mm

耐药：≤14mm对不动杆菌，目前尚无批准折点，本研究参照国外文献敏感：≥16mm，耐药：≤12mm

2023/4/4精选课件四川省人民医院替加环素对G-菌敏感率（%）抗菌药物大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌#产ESBL(100株)非产ESBL(100株)产ESBL(50株)非产ESBL(50株)50株100株阿米卡星92.095.094.098.0-47.0亚胺培南100.0100.0100.0100.098.020.0美罗培南100.0100.0100.0100.098.0-哌拉西林/他唑巴坦96.098.084.097.084.020.0左氧氟沙星27.058.074.094.088.033.0替加环素100.0100.0100.0*（3）100.0*（1）100.0*（1）100.0精选课件替加环素药敏试验

难点解析精选课件Tigecycline替加环素甘氨酰环素结构与四环素药物类似，四环素衍生物抗菌谱广Gram-positive,Gram-negative,andanaerobicorganisms（MRSA）对铜绿假单胞菌无效适应征（18岁及以上）成人复杂的皮肤及软组织感染成人复杂的腹腔内感染精选课件替加环素药敏操作难点检测方法对测定结果的影响药物自身对测定结果的影响培养基对测定结果的影响菌种对测定结果的影响判定折点对测定结果的影响判读结果时的注意事项精选课件1.检测方法对测定结果的影响

测定MIC的常用方法宏量肉汤稀释法：实验耗材消耗大；每次只完成少数菌株；结果判读容易，结果准确。微量肉汤稀释法：实验材料消耗少；每次可以完成大量菌株；结果判读容易；结果准确；容易产生污染。琼脂稀释法：耗材消耗适中；药物消耗较大；一次可以完成多株菌株；判读结果繁琐，需要经过训练；MIC分布较微量肉汤稀释法有右移。Etest法：操作简单，结果易读；成本较高，不适用于大规模的实验。纸片扩散法：操作简单，结果易读；成本低廉；结果不准确；一些药物没有判断折点。精选课件1.检测方法对测定结果的影响

不同测定方法的选择根据实验目的选择合适的检测方法。常规工作，科学研究，耐药监测被检测菌株的数量种类和测定药物的数量。人员，设备的配置了解不同实验方法结果的局限和差异精选课件1.检测方法对测定结果的影响

替加环素微量肉汤稀释法和Etest法比较(VRE)TsaoSMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl3:S184-7.精选课件1.检测方法对测定结果的影响

替加环素微量肉汤稀释法和Etest法比较streptococcusspp.TsaoSMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl3:S184-7.精选课件1.检测方法对测定结果的影响

琼脂稀释法检测MIC与肉汤稀释法检测MIC结果差异倍数的菌株数量分布MIC（MHA）/MIC（MHB）（稀释倍数）Aba（170株）IMP-resistantEnterobacterieacae（102株）8104228212367123240.513精选课件1.检测方法对测定结果的影响

微量肉汤稀释法和纸片扩散法的比较菌株不同折点下微量肉汤稀释法和纸片扩散法的敏感性比较FDAEUCASTSIRSIRMRSA(759)100/95.1—/——/—100/97.5—/—0/2.5VRE(191)98.4/95.8—/——/—98.4/97.41.1/1.60.5/1.0E.coli(602)99.7/97.80.13/1.90.17/0.398.3/99.31.4/0.40.3/0.3K.pneumoniae(736)ESBL94.6/69.64.2/27.11.2/3.382.6/—12.0/—5.4/—A.baumannii(726)60.6/71.229.5/23.09.9/5.833.5/8.127.1/21.539.4/70.4AntimicrobAgentsChemother.2012Mar;56(3):1414-7.Epub2011Dec12.精选课件1.检测方法对替加环素测定结果的影响纸片扩散法不能用于厌氧菌对不动杆菌的检测不是最佳选择在Kpn中存在S/I难以区分的问题，应慎重判定在折点边缘区域的菌株E-test法、微量肉汤稀释法和琼脂稀释法CLSI推荐使用肉汤稀释法或琼脂稀释法作为体外药敏检测的参考方法研究显示除Merck培养基外，使用Difco、Remel、BBL和Oxoid培养基，MHA检测的MIC值均高于MHB。使用不同培养基得出的MIC存在差异。M.TorricoJClinMicrobiol.

2010June;

48(6):2243–2246.精选课件kpn、ecl和sma进行体外药敏实验，得出结论：MHA、MHB与ETEST使用相同培养基时，ETEST结果高一个稀释倍数以上。对于不动杆菌属，用Etest检测的MIC≥2mg/L的结果要认真分析，因为通常情况下，Etest检测的MIC值在2-4mg/L时，肉汤稀释法均为敏感。2010年C.James等报道，使用BD的MH培养基，Etest检测的MIC结果比微量肉汤稀释法高。因此，建议Etest检测出TGC不敏感的菌株，应再用肉汤稀释法确认TorricoMetal.JClinMicrobiol.2010Jun;48(6):2243-6.CasalM,etal.JAntimicrobChemother.2009Jul;64(1):69-72.CohenStuartJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2010Jun;54(6):2746-7.1.检测方法对替加环素测定结果的影响精选课件2.药物自身对测定结果的影响物理性质溶解度，纯度，粉末性质化学性质见光分解，缓慢氧化精选课件2.药物自身对测定结果的影响

药物配制准确称量药物，若药物用量太少则可以配制高浓度储液。浓度计算需准确，需要考虑到药物的效价溶解药物要按照CLSI的推荐溶剂溶解精选课件水平放置，避免周围气流干扰建议称量大于10mg，以保证称量结果的准确。（使用小面积纸称量）称量替加环素需要关闭环境灯光。称量的药物并非纯度为100%，需要更具药物标准品的说明书进行换算。2.药物自身对测定结果的影响精选课件若用替加环素临床用药，则将整瓶药粉溶解。如图：50mg若加入10ml溶剂则终浓度为5mg/ml2.药物自身对测定结果的影响精选课件根据CLSI推荐的方法溶解药物2.药物自身对测定结果的影响精选课件2.药物自身对测定结果的影响

溶解后的药物尽快使用完溶解后的替加环素为黄色透明液体。立即使用完毕，即使在冰箱内冷冻也不能防止药物的降解。精选课件2.药物自身对测定结果的影响

标准品和临床用药（泰阁）之间的差别泰阁/标准品(MIC比值)菌株数（%）0.51（0.58%）1158（92.39）212（7.01）精选课件3.培养基对测定结果的影响BD培养基：Etest>微量肉汤稀释法；Etest：BD的MH>oxoid的ISOCohenStuartJ,etal.AAC.2010Jun;54(6):2746-7.精选课件3.培养基对测定结果的影响

锰离子对Etest法对替加环素测定结果影响的相关报道在Acinetobacter

spp.、

S.marcescens、

S.pneumoniae

中Etest检测方法的MIC结果较微量肉汤稀释法高，尤其是在鲍曼MIC90高4个稀释倍数，认为可能与Etest使用的琼脂中锰离子含量较高有关。研究显示，培养基中高浓度的锰离子导致Etest检测3株ATCC标准菌株的MIC值升高4-12倍，50株临床分离菌的MIC值升高2-8倍。ChrisM.PillarJClinMicrobiol.

2008September;

46(9):2862–2867.Fernandez-MazarrasaC,etal.JClinMicrobiol200