上海中山儿童实体肿瘤的放射治疗

美国<15岁儿童新发病例约8400例/年，占儿童死亡原因第二位上海儿童发病率男12.0/10万女10.2/10万按10/10万推算，中国每年新发儿童恶性肿瘤病例可达3万例1/3白血病，2/3实体瘤现在是1页\一共有125页\编辑于星期三小儿与成人肿瘤的主要差异现在是2页\一共有125页\编辑于星期三常见小儿恶性肿瘤急性淋巴母细胞性白血病23%CNS肿瘤21%神经母细胞瘤7%NHL6%肾母细胞瘤6%HD5%急性髓性白血病4%横纹肌肉瘤4%视网膜母细胞瘤3%骨肉瘤3%尤文肉瘤2%其它16%现在是3页\一共有125页\编辑于星期三现在是4页\一共有125页\编辑于星期三美国NWTSG（NationalWilm’sTumorStudyGroup）CCG（Children'sCancerGroup）POG（PediatricOncologyGroup）IRSS（IntergroupRhabdomyoSarcomaStudyGroup）IESS（IntergroupEwing'sSarcomaStudyGroup）英国UKCCSG（UnitedKindomChildren'sCancerStudyGroup）国际SIOP（SociétéInternationaledel’OncologiePédiatrique）近来，NWTSG、CCG、POG和IRSS合并为COG（Children'sOncologyGroup）现在是5页\一共有125页\编辑于星期三小儿肿瘤治疗目标在尽可能提高疗效的同时必须付出同等的努力以将晚期反应减至最小现在是6页\一共有125页\编辑于星期三儿童放射治疗须知尽量避免过高的照射剂量和过大的照射野当照射野累及脊椎时，一定要包括整个椎体，宽度要包括横突在不影响原发肿瘤的治疗前提下，要保护骨骺照射剂量按不同年龄阶段分档，且需根据个体差异分别对待体位固定十分重要现在是7页\一共有125页\编辑于星期三儿童正常组织耐受量骨：产生生长受阻TD5/510Gy

TD50/530Gy

发生股骨顶部骨骺滑脱的阈值是25Gy现在是8页\一共有125页\编辑于星期三不同文献的骨骼系统放疗晚期并发症的发生率现在是9页\一共有125页\编辑于星期三儿童正常组织耐受量脑和脊髓全脑35~40Gy/5~6周脑部小野45~50Gy/5~6周脊髓（20cm2）30Gy/5~6周对于神经内分泌和神经认知功能>20Gy即可有影响现在是10页\一共有125页\编辑于星期三儿童正常组织耐受量造血系统照射范围小于造血骨髓的3%，则对全身血象没有太大的影响造血干细胞具有迁移能力有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受10~20Gy时即可出现骨髓功能的明显抑制；>20Gy局部骨髓不能再生现在是11页\一共有125页\编辑于星期三儿童正常组织耐受量肺全肺照射<6岁12~15Gy/3~4周>10岁25Gy/3~4周(同成人)HD斗篷野35~40Gy，肺炎发病率5%；15~25Gy基本消除并发症现在是12页\一共有125页\编辑于星期三儿童正常组织耐受量肾常规分次照射剂量阈值是15Gy若全肾超过25Gy肯定会明显损伤肾功能Wilms’肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤现在是13页\一共有125页\编辑于星期三儿童正常组织耐受量晶体在3周至3个月内照射750~950cGy时，有60%可能发生白内障1岁以内的儿童发生白内障的频度与进展速度都比成人为高现在是14页\一共有125页\编辑于星期三儿童正常组织耐受量肝若不用化疗，全肝照射<25Gy较安全，30Gy会有明显的放射性肝炎如果用化疗，全肝剂量控制在12~15Gy甲状腺文献报道发生甲减的剂量阈值为20~30Gy放疗时年龄越小，甲状腺功能受损越明显现在是15页\一共有125页\编辑于星期三儿童正常组织耐受量卵巢卵母细胞的LD50为600cGy放射线对卵巢的阻断功能取决于发育时期及照射方式青春期、生育期更易受射线影响分次照射<300~400cGy较安全睾丸永久不育TD5/5100cGy，TD50/5400cGy青春期前的睾丸精原上皮最易受损多次小分割照射要比单次大剂量照射对精子的发育有更大的毒性，即“相反分割效应”单次放疗剂量100cGy，正常精细胞计数完全恢复需9~18个月；200~300cGy，恢复需30个月；400~600cGy，恢复需5年以上现在是16页\一共有125页\编辑于星期三横纹肌肉瘤RhabdomyosarcomaRMS现在是17页\一共有125页\编辑于星期三RMS：流行病学儿童软组织恶性肿瘤中最常见美国<15岁发病率4.5/100万男:女=1.3:1亚非儿童发病率较低诊断时中位年龄4岁具有Li-Fraument综合征及I型神经纤维瘤病的儿童发生RMS的危险度提高30%伴有各种器官的先天畸形现在是18页\一共有125页\编辑于星期三RMS：病理分型胚胎型

此型占65%主要由梭形横纹肌母细胞和小圆细胞组成SIOP又将胚胎型RMS分为疏松型（葡萄型、非葡萄型）和致密型（分化差、分化好）腺泡型

此型占20%由横纹肌母细胞和大圆细胞组成多形型

此型在小儿罕见，仅占1%由较大的带状及网球拍状的多形细胞、巨核大圆细胞和多核合体细胞及巨细胞组成混合型

大多为胚胎型和腺泡型的混合现在是19页\一共有125页\编辑于星期三RMS：发生部位头颈部35%脑膜旁(16%)：乳突、中耳、颞下窝、副鼻窦和鼻咽等眼眶(9%)其它头颈部位(10%)：头皮、颊粘膜、口咽、喉和颈部生殖泌尿系24%睾丸旁、阴道（葡萄样）及子宫膀胱/前列腺四肢19%其它22%可发生于躯干、会阴-肛周区域、胆道、心脏、乳房和卵巢现在是20页\一共有125页\编辑于星期三RMS：播散方式区域淋巴结累及与原发部位有关眼眶0~1%睾丸旁和生殖泌尿系20~30%四肢10~15%远处转移肺、骨髓、骨、肝和脑>75%无临床症状现在是21页\一共有125页\编辑于星期三现在是22页\一共有125页\编辑于星期三IRS制订的临床分型Ⅰ型病灶局限，完全切除，区域淋巴结未累及A局限于肌肉和原发脏器B邻近结构累及；穿过筋膜面浸润至肌肉外或原发脏器外；肉眼和镜下均证实为完全切除，切除标本中任何淋巴结必须阴性，否则患者即为ⅡB或ⅡC型Ⅱ型肉眼全切除，伴区域播散A镜下切缘阳性，无区域淋巴结累及B完全切除且切缘阴性，但有区域淋巴结累及C镜下切缘阳性，区域或远处淋巴结累及Ⅲ型不完全切除，有肉眼残留A仅活检B大部切除Ⅳ型起病时即出现远处转移(肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉和淋巴结)；脑脊液、胸水、腹水脱落细胞阳性与胸腹膜种植均认为Ⅳ型现在是23页\一共有125页\编辑于星期三根据TNM系统修订的治疗前分期现在是24页\一共有125页\编辑于星期三RMS：治疗方法手术---尽可能切除原发肿瘤放疗---控制局部或区域残留病灶化疗---使肿瘤缩小或治疗镜下和肉眼可见的转移现在是25页\一共有125页\编辑于星期三RMS：临床试验IRSⅠ1972~19785年OS55%IRSⅡ1978~19845年OS63%IRSⅢ1984~19885年OS71%IRSⅣ1991~19973年FFS77%IRSⅤ1999~2004现在是26页\一共有125页\编辑于星期三IRSⅣ：放疗方案剂量：Ⅰ型，非腺泡型，任何部位-----不放疗Ⅰ型，腺泡型或>5cm/Ⅱ型-----CRT41.4Gy/23Fx/4~5wⅢ型/Ⅳ型<6y;<5cm-----CRT41.4Gy/23Fx/4~5w<6y;5cm-----CRT45Gy/25Fx/5w

6y;<5cm-----CRT45Gy/25Fx/5w6y;5cm-----CRT50.4Gy/28Fx/5~6w随机采用CRT50.4Gy及HRT59.4Gy(1.1GyBid)范围：GTV+2cm结果：总3年FFS77%；CRTvsHRT局控率无差异；Ⅲ型的5年局控率：四肢96%，眼眶95%，B/P90%，H/N88%，PM84%，其它90%现在是27页\一共有125页\编辑于星期三现在是28页\一共有125页\编辑于星期三IRSⅤ现在是29页\一共有125页\编辑于星期三IRSⅤ：选择性剂量减少试验Ⅰ型腺泡型：36GyⅡ型N0：36GyⅢ型眼眶/眼睑：45GyⅢ型二步切除：切缘(–)36Gy，镜下切缘(+)41.4GyⅢ型需50.4Gy：N0在36Gy时缩野至GTV+5mmN1在41.4Gy时缩野至GTV+5mm现在是30页\一共有125页\编辑于星期三RMS：总结Ⅰ型腺泡型和所有Ⅱ型患者目前标准放疗剂量为41.4Gy，Ⅲ型均不超过50.4Gy，1.8Gy/天PFS：Ⅰ型>80%Ⅱ型约70%Ⅲ型约60%Ⅳ型约30%预后差：Ⅲ~Ⅳ型；腹膜后-骨盆腔部及肢体躯干部；腺泡型鼓励应用适形放疗（包括调强和近距离治疗）以保护正常组织现在是31页\一共有125页\编辑于星期三现在是32页\一共有125页\编辑于星期三视网膜母细胞瘤RetinoblastomaRB现在是33页\一共有125页\编辑于星期三RB：流行病学儿童最常见的眼眶内肿瘤发病率在活产婴为1:14000至1:34000之间，美国每年新发病例200例男:女=1:1中位年龄：单侧2岁；双侧<1岁单侧占75%15%多灶性双侧占25%100%多灶（2~20个肿瘤灶）遗传型多见现在是34页\一共有125页\编辑于星期三RB：临床表现在美国大部分限于眼内在发展中国家通常诊断较晚白瞳症（猫眼反射）较大的可见肿瘤或视网膜剥离斜视：内斜或外斜黄斑累及伴中央视野缺损，并丧失融合功能罕见的三处性RB双侧RB加松果体或蝶鞍上区的异位RB可引起颅内压升高、尿崩症预后差现在是35页\一共有125页\编辑于星期三RB：播散方式蔓延侵犯视神经，并延其轴索播散到脑部种植到玻璃体并充满整个眼球可突破眼球蔓延到眼眶现在是36页\一共有125页\编辑于星期三RB：播散方式淋巴扩散眼球及眼眶缺乏淋巴引流脉络膜及眼睑具有淋巴引流，可播散至耳前及颌下淋巴结血行播散脑、脊髓、骨与软组织等其它器官现在是37页\一共有125页\编辑于星期三Reese-Ellsworth分期现在是38页\一共有125页\编辑于星期三St.Jude儿童疾病研究医院RB分期法现在是39页\一共有125页\编辑于星期三RB：治疗目标治愈（由于RB的远处转移率并不高，治愈率可达87%）保存视力使继发肿瘤的危险度减至最小美容现在是40页\一共有125页\编辑于星期三RB：治疗选择眼球摘除手术仅适用于已无残存视力的患者附于眼球端的视神经必须切除10mm以上避免眼球破裂，促进肿瘤播散义眼有较好的美容效果现在是41页\一共有125页\编辑于星期三RB：治疗选择冷冻疗法：经巩膜冷冻肿瘤在眼球中纬线前，没有玻璃体内种植，冷冻探针可到达的小肿瘤在放疗后局部复发的肿瘤光凝固疗法：激光摧毁血供肿瘤<4.5mm可达90%控制通常需多次治疗并发症少留下一个无视力的视网膜疤痕，故不应用于黄斑及邻近部位现在是42页\一共有125页\编辑于星期三RB：治疗选择放射性核素模板近距离治疗常用I125由眼科医师缝在巩膜上肿瘤顶端剂量40Gy并发症少见现在是43页\一共有125页\编辑于星期三RB：治疗选择化疗目的是延迟或避免外放疗仍需局灶治疗VCR+Carbo+VP-16/6疗程或Carbo单药治疗现在是44页\一共有125页\编辑于星期三RB：治疗选择外放疗保存有用视力视盘内的肿瘤肿瘤扩散到局灶治疗范围外双侧晚期眼内病灶局灶治疗失败后的补救措施治疗眼外或转移病灶现在是45页\一共有125页\编辑于星期三RB：外照射技术体位固定很重要必要时使用麻醉镇静剂CT治疗计划确认晶状体、眼球和神经的位置现在是46页\一共有125页\编辑于星期三RB：外照射技术双侧病灶相对D型野照射前野+/–角膜挡铅覆盖整个视网膜、玻璃体及1cm长的视神经单侧病灶注意避免正常组织损伤（尤其是晶体）单侧D型野一个侧野或侧斜野（高能X线）+一个前野（电子线+角膜接触挡铅）质子射线治疗可免除对另一侧好眼的照射现在是47页\一共有125页\编辑于星期三RB：外照射剂量标准剂量为4500cGy（4000~5400cGy）肿瘤较大或玻璃体种植剂量宜高180~200cGy/次，每日一次，一周五次现在是48页\一共有125页\编辑于星期三RB：疗效在美国5年生存率>90%外照射眼睛的保留*Ⅰ~Ⅲ期95%Ⅳ~Ⅴ期50%大部分患者视力灵敏度极好（20/40）**若黄斑累及则视力较差*Blachetal.IJROBP,1996,35:45**Egbertetal.ArchOphthalmol,1978,96:1826现在是49页\一共有125页\编辑于星期三RB：并发症白内障阈值为10~20Gy长期发生率22%(MSKCC)干眼若结膜和泪腺予屏蔽则不常见视网膜病变剂量≤45Gy则危险度低骨生长异常外照射或剜眼术后可发生现在是50页\一共有125页\编辑于星期三RB：继发恶性肿瘤不管是否放疗，危险度增加放射野内危险度更高肉瘤多见，野内肉瘤致死亡率高在美国继发肿瘤死亡率高于RB本身所致与放疗时年龄有关<1岁患儿的危险度高于>1岁者10年内第三肿瘤发生率22%发生第二肿瘤的患者发生一系列肿瘤的危险度增加现在是51页\一共有125页\编辑于星期三肾母细胞瘤Wilm'sTumor，WT现在是52页\一共有125页\编辑于星期三WT：流行病学占儿童恶性肿瘤9%单侧病变中位年龄39个月；双侧病变中位年龄26个月一般认为它是由于抑癌基因功能缺失所导致的间充质干细胞分化异常所引起现在是53页\一共有125页\编辑于星期三WT：临床表现无症状腹块（83%）腹痛（37%）发热（23%）血尿（21%）腹部迅速增大贫血肾素升高相关的高血压现在是54页\一共有125页\编辑于星期三WT：分期Ⅰ期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。肾包膜完整切除前肿瘤未破裂或行活检肾窦血管未累及切缘阴性现在是55页\一共有125页\编辑于星期三WT：分期Ⅱ期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除。区域扩散（如穿透肾包膜或侵入肾窦）肾实质外血管内癌栓术中或术前行活检或肿瘤破裂，限于一侧腹腔切缘阴性现在是56页\一共有125页\编辑于星期三WT：分期Ⅲ期：有残存肿瘤，限于腹腔。腹腔或盆腔淋巴结阳性肿瘤穿透腹膜表面腹膜种植术后肉眼或镜下残留因局部浸润而不完全切除肿瘤破裂超出一侧腹腔现在是57页\一共有125页\编辑于星期三WT：分期Ⅳ期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移远处转移可至肺、肝、骨、脑及骨髓等肺转移仅CT可见（X片未见）则描述为“CTonly”，是否行放疗由治疗单位决定Ⅴ期：双侧病变每一侧独立分期以作出局控有关的决定发生于5%的病例现在是58页\一共有125页\编辑于星期三WT：病理分型由三类胚胎源性肿瘤细胞构成胚基来源上皮来源基质来源FH（FavorableHistology）型具有典型的肾母细胞瘤病理表现而没有间变或肉瘤成分UH（UnFavorableHistology）型间变型（anaplasia）透明细胞肉瘤（clearcellsarcomaofkidney，CCSK）杆状细胞肿瘤（rhabdoidtumorofkidney，RTK）现在是59页\一共有125页\编辑于星期三FavorableHistology现在是60页\一共有125页\编辑于星期三WT：间变型占WT病例的4.5%与年龄有关<2岁患儿中占2%>5岁患儿中占13%对于弥漫型间变型WT，4药化疗优于3药局灶型间变型WT的预后与相同分期的FH型WT相当现在是61页\一共有125页\编辑于星期三WT：CCSK也许不是真正的肾母细胞瘤类型复发率高倾向骨、脑转移常见肺转移现在是62页\一共有125页\编辑于星期三WT：RTK高度恶性多见于男性患儿，通常小于2岁起源细胞未知可肾外表现可同时发生CNS肿瘤对WT的化疗反应差现在是63页\一共有125页\编辑于星期三UKW2总的治疗策略（1986~1991）现在是64页\一共有125页\编辑于星期三SIOP9/GPOH（1989-1994）

术后放疗计划入组条件SH型Ⅱ期N+和Ⅲ期患者UH型Ⅱ期和Ⅲ期患者放射野包括术前肿瘤床及至少1cm安全边缘N+病例尚要包括整个膈下腹主动脉旁淋巴结链弥漫的腹腔病变或腹膜内破裂者采用全腹照射放疗与手术间隔时间SH型≤10天UH型≤38天现在是65页\一共有125页\编辑于星期三SIOP9/GPOH（1989-1994）

术后放疗计划放疗剂量SH型：肿瘤床予15Gy，对肉眼可见的残留灶和累及的淋巴结区域再小野追加15GyUH型：大野予30Gy若必须全腹照射，全腹剂量限制在25Gy以下，肾脏在12Gy后挡铅，20Gy后部分肝脏也最好挡铅<12个月的患儿推荐减少剂量分次剂量1.2~1.6Gy/次，大部分患儿接受1.5Gy/次现在是66页\一共有125页\编辑于星期三NWTS5总的治疗策略现在是67页\一共有125页\编辑于星期三NWTS5放疗计划术后第9天开始放疗除非肉眼残留，总剂量为10.8Gy>3cm病灶缩野后追加10.8Gy除非照射野太大，一般分割剂量为1.8Gy/次全肝剂量限于19.8Gy以下对侧肾脏剂量限于14.4Gy以下现在是68页\一共有125页\编辑于星期三NWTS5放疗计划肿瘤床由术前CT或MRI确定包括肾脏+肿瘤+1cm边缘将整个椎体包入野内，以免脊柱侧凸弥漫腹膜种植或术中肿瘤破溢或术前腹膜内破裂需全腹照射，注意屏蔽髋臼X片与CT均发现肺转移的患者全肺照射剂量为12Gy，12Gy后仍有局部病灶残留可缩野加量7.5Gy或手术切除；“CTonly”也许不需要全肺照射现在是69页\一共有125页\编辑于星期三WT：疗效现在是70页\一共有125页\编辑于星期三WT：晚期反应肌肉骨骼畸形脊柱侧凸、肌肉发育不全、肢体长短不等、脊柱后凸及髂翼发育不全等剂量<24Gy严重畸形罕见小肠梗阻15年累积危险度17%肾功能不全双侧WT肾衰的发生率为12.7~22.3%双肾照射剂量10~12Gy发生肾衰机会较低现在是71页\一共有125页\编辑于星期三WT：晚期反应弥漫间质性肺炎双肺放疗发生率约13%双肺剂量>15Gy和同时应用ActD可增加放射性肺炎的危险度慢性心功能不全（CHF）初次使用ADM的患者和单次或多次复发均使用ADM的患者的20年CHF累积发生频率分别为4.4%和17.4%女性、全肺放疗和左半腹放疗发生CHF的相对危险度增加现在是72页\一共有125页\编辑于星期三WT：晚期反应继发恶性肿瘤15年的累积发生率为1.6%，并随着时间增加而稳步上升治疗中包括腹腔放疗及复发后再次治疗可增加危险度

目前提倡的小于10~20Gy的低剂量放疗，将进一步减少晚期副反应的发生。现在是73页\一共有125页\编辑于星期三尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤Ewing'sSarcoma（ES）/PNET现在是74页\一共有125页\编辑于星期三现在是75页\一共有125页\编辑于星期三ES：概述第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软组织由JameEwing于1921年首次描述70%病例<20岁黑种人和亚洲人少见小圆蓝色细胞肿瘤（PAS阳性）现在是76页\一共有125页\编辑于星期三ES：临床表现局部：疼痛（84%），肿胀（63%）全身：发热（28%），消瘦，ESR加快X线特征：葱皮样改变，可见溶骨或溶骨与成骨混合性病损现在是77页\一共有125页\编辑于星期三ES：发生部位盆骨20%股骨20%腓骨12%胫骨10%中轴骨骼(脊柱,胸骨,颅骨)/肋骨12%肱骨10%其它16%现在是78页\一共有125页\编辑于星期三髂骨尤文肉瘤现在是79页\一共有125页\编辑于星期三ES:分期尚无普遍接受的分期系统局限或转移诊断时有25%的病例已有转移50%肺转移25%骨髓转移25%骨转移其它部位少见(如CNS)，通常发生于复发后分期前准备原发灶MRI、胸腔CT、ECT、骨髓活检、LDH现在是80页\一共有125页\编辑于星期三ES：预后因素不利诊断时已转移肿瘤体积大位于骨盆LDH水平高大于17岁有利对化疗反应佳现在是81页\一共有125页\编辑于星期三ES：治疗原则几乎所有患者诊断时即有微小转移病灶单纯局部治疗治愈率仅10%治疗应包括全身和局部现在是82页\一共有125页\编辑于星期三ES：治疗方法VCR/CTX/ADM与VP-16/IFO交替用药仅局部病变的患者在治疗第12周行手术或放疗（若术后切缘阳性则必须放疗）放疗剂量和范围肉眼可见的病灶55.8Gy；镜下残留50.4Gy原发灶周围2cm现在是83页\一共有125页\编辑于星期三POG8346(1983~1988)178例ES患者，141例局部病变诱导化疗CTX/ADM

12周然后CTX/ActD/VCR

50周若可保功能不丧失则手术，否则放疗单纯放疗患者94例，其中40例随机分组照射整骨(20例)：整骨39.6Gy缩野至肿瘤+2cm达55.8Gy照射肿瘤+2cm(20例)：55.8Gy现在是84页\一共有125页\编辑于星期三POG8346(1983~1988)5年EFS：局部51%，转移23%部位相关的5年EFS远端肢体65%躯干63%近端肢体46%骨盆/骶骨24%单纯放疗的局控率65%，照射整骨和累及野两组无差异对于EFS有显著影响的预后因子肿瘤对化疗的组织学反应肿瘤大小（vs8cm）现在是85页\一共有125页\编辑于星期三ES：晚期病变的治疗有转移的患者采用标准方案治疗疗效欠佳，>10岁的患者疗效更差肺转移患者的疗效仅好于骨或骨髓转移者有关转移灶切除的数据资料报道少一些人提倡放疗治疗转移灶；除了肺转移，无得益证明Europeantrial对17例晚期ES患者(10例复发,7例多灶)采用高剂量化疗+TBI+干细胞移植，6年EFS达45%现在是86页\一共有125页\编辑于星期三ES：继发肿瘤CESS报道了ES患者治疗后20年继发肿瘤的发生率50~60Gy5%>60Gy20%StJude报道266例ES幸存者继发肉瘤的累积发生率为6.5%，接受放疗剂量<48Gy者无一例发生现在是87页\一共有125页\编辑于星期三神经母细胞瘤NeuroblastomaNBL现在是88页\一共有125页\编辑于星期三NBL：流行病学约占<15岁儿童肿瘤的8~10%美国每年新发病例525例，发病率为10.95/百万诊断时中位年龄2岁NBL占在出生头一个月内诊断的所有恶性肿瘤的1/2和出生头一年内诊断的1/3原位NBL见于所有18~20周胎儿的肾上腺现在是89页\一共有125页\编辑于星期三NBL：特征可自发分化和退化在一些4S期年幼患儿中，播散的NBL病灶如肝、皮肤或骨髓转移，也可自发退化现在是90页\一共有125页\编辑于星期三NBL起源于胚胎神经嵴组织属小圆蓝色细胞肿瘤之一（其它如NHL、ES、RMS）65%的病例血清和尿液中的肿瘤标记（VMA和HVA）升高，且水平越高病情越重现在是91页\一共有125页\编辑于星期三NBL：发生部位发生于沿交感神经的任何部位常见部位：腹腔40%脊神经节25%胸腔15%盆腔5%现在是92页\一共有125页\编辑于星期三NBL：临床表现腹部和腰部肿块最常见常规胸片发现纵隔肿块颈胸部肿瘤可引起Horner's征或与颈淋巴结肿大混淆脊椎旁肿瘤可呈哑铃状通过椎间孔伸展到椎管内引起脊髓压迫症状盆腔肿块可压迫邻近器官和血管淋巴管致大小便不畅或下肢水肿顽固性腹泻（过多分泌血管活性肠肽）转移相关症状：贫血、发热、骨痛、突眼、蓝色草莓松饼症（新生儿皮肤转移）等现在是93页\一共有125页\编辑于星期三NBL病灶播散与年龄的关系68%的>1岁的患儿有播散病灶32%的>1岁的患儿诊断时病灶局限25%的<1岁的患儿有播散病灶60%的<1岁的患儿诊断时病灶局限18%的<1岁的患儿为4S期现在是94页\一共有125页\编辑于星期三NBL分期法Evans/D'Angio分期法POG分期法INSS分期法（1991）1期：局部肿瘤肉眼完全切除，伴或不伴镜下残留；同侧淋巴结镜下阴性2A期：局部肿瘤未完全切除；同侧无粘连的淋巴结肿大，但镜下阴性2B期：局部肿瘤完全或未完全切除；同侧无粘连的淋巴结阳性；对侧淋巴结阴性3期：未能切除的单侧肿瘤超过中线，伴或不伴区域淋巴结累及；或局部单侧肿瘤伴对侧区域淋巴结累及；或中线肿瘤向双侧蔓延浸润（未切除）或伴淋巴结累及4期：任何原发肿瘤播散到远处淋巴结、骨、骨髓、肝、皮肤或其它器官（4S期除外）4S期：年龄小于1岁且原发灶局限（1、2A或2B期），播散限于皮肤、肝或骨髓现在是95页\一共有125页\编辑于星期三NBL：预后因素年龄分期发生部位：颈胸部好于腹部生物学特性N-myc扩增与肿瘤快速进展和临床疗效差相关DNA倍体Shimada组织学分型TrkA（TyrosineKinase）高表达5年生存率86%，低表达14%铁蛋白、LDH、神经节苷脂（GD）、神经元特异烯醇化酶等现在是96页\一共有125页\编辑于星期三以临床和组织生物学特征为基础的危险度分组现在是97页\一共有125页\编辑于星期三NBL：低危的治疗POG和CCG报道单纯手术的EFS分别为89%和94%206例2A/2B期患者单纯手术治疗，化疗和放疗留至复发或进展时采用，3年EFS81%，OS99%近来COG试验对所有低危患者首选手术，之后密切随访，若有复发可手术则再切除，否则化疗。有症状的患者立即化疗--脊髓压迫、呼吸窘迫、消化道或泌尿生殖道梗阻化疗包括Carbo/VP16和Carbo/CTX/ADM交替进行在低危组的研究中，放疗指征为ⅰ.有症状ⅱ.对化疗无反应ⅲ.有不利的生物学因素伴局部或区域复发且化疗后仅达PR照射剂量为1.5Gy14次，共21Gy现在是98页\一共有125页\编辑于星期三NBL：中危的治疗CCG3881报道经手术±化疗(DDP,ADM,VP16,CTX)，3期患者3年PFS96%，4期婴儿75%，无N-myc扩增的4期婴儿95%，4S期患儿75%所有中危的NBL患者首选手术切除肿瘤和淋巴结术后化疗：组织学分型有利者4疗程；不利者8疗程化疗后未达CR的患者均接受再次手术组织学有利的4期患者的转移灶化疗4次后未CR则手术现在是99页\一共有125页\编辑于星期三NBL：中危的治疗放疗指征尽管已行化疗和/或手术，症状仍进行性恶化伴呼吸衰竭的4期婴儿；或神经症状进行性恶化的3、4期患儿组织学不利的患儿8疗程化疗和手术后达PR按计划完成治疗后>3个月出现局部复发经手术后达PR放疗剂量总剂量24Gy(除4S患儿以外)，1.5Gy/次4S期患儿伴肝肿大可予肝脏照射4.5Gy/3次放疗范围靶区：原发灶或术后肉眼/镜下残留灶，由CT/MRI确定2cm边缘若淋巴结阳性尚需包括邻近淋巴结区域现在是100页\一共有125页\编辑于星期三NBL：高危的治疗放疗NBL对X线放疗很敏感COG试验中，干细胞移植后予24Gy靶区：化疗后病灶+2cm高强度化疗+自体干细胞移植在采取强化治疗之前，>1岁的4期患儿的长期疗效仅10~30%，现在可达40~60%>1岁的4期患儿，多数临床试验中采取自体干细胞移植，有的预处理方案中包括TBI，2~6年PFS30~60%生物治疗：13-顺式视黄醛酸（13-cis-RA）I131-MIBG治疗现在是101页\一共有125页\编辑于星期三NBL：治疗晚期反应生长障碍生育影响神经精神后遗症内分泌病脏器功能影响心肺副反应继发肿瘤现在是102页\一共有125页\编辑于星期三儿童脑肿瘤ChildhoodBrainTumor现在是103页\一共有125页\编辑于星期三现在是104页\一共有125页\编辑于星期三现在是105页\一共有125页\编辑于星期三概述美国每年<15岁儿童CNS肿瘤发生率为39/100万，约1700例/年恶性75%，良性22%55%发生于幕下部位小脑脑干总的5年生存率62%现在是106页\一共有125页\编辑于星期三临床表现幕下型--小脑和脑干中线(小脑/第四脑室)：颅压升高症状(头痛,晨起呕吐)，无局部体征共济失调步态颅神经征幕上型--大脑半球和间脑(丘脑,下丘脑,视交叉)头痛癫痫上运动元神经症状(偏瘫/反射亢进)视力改变内分泌病(下丘脑)现在是107页\一共有125页\编辑于星期三治疗手术60%以上首选手术除了位于大脑半球的肿瘤较易完全切除，颅内其它部位肿瘤通常无法手术根治，即使是良性的颅咽管瘤后颅凹综合征：缄默、情绪不稳化疗常用CCNU,VM26,DDP,VCR,CTX,ADM等高强度化疗+自体干细胞移植耳毒性/不育/骨髓抑制血脑屏障现在是108页\一共有125页\编辑于星期三