头、面部的应用解剖

应用解剖

Appliedanatomy

应用解剖学简介

Introductionofappliedanatomy

外科放射解剖学杂志SurgicalandRadiologicalAnatomy（1986）

中国临床解剖学杂志ChineseJournalofClinicalAnatomy（1986）

临床解剖学杂志ClinicalAnatomy（1988）

应用解剖学的发展趋势

Developmenttendencyofappliedanatomy

外科解剖学SurgicalAnatomy

影像解剖学ImageAnatomy

实验形态学ExperimentalMorphology

生物力学BiomechanicsofClinicalAnatomy

数字医学DigitMedicalScience

人体结构安排的基本慨况Briefaccountofbodystructuresarrangement1.皮肤2.浅筋膜(皮下组织）3.深筋膜(肌间隔)4.深层结构(骨纤维鞘)

(1)肌肉

(2)血管﹑淋巴﹑神经5.骨与关节﹑体腔和脏器

头、面部的应用解剖

Appliedanatomyoftheheadandtheface解剖教研室周庭永

头部位于人体躯干上部，由颅和面部两部分构成。颅容纳脑及被膜；面部有两个重要的感官，视器和位听器，以及消化和呼吸两个系统的首端，口和鼻。分布在头面部的血管神经有颈内、外动脉和椎动脉的分支及十二对脑神经。

头部的界限和分区头部以眶上缘，颧弓上缘和外耳门上缘的连线为界分为颅部和面部。颅部：颅顶面部：面前区颅腔腮腺咬肌区颅底颞下窝

颅顶部软组织的层次及各层结构特点

一、颅顶部软组织的层次及各层结构特点

(一)头皮平均厚度为0.6厘米，可分为正中的额顶枕区和两侧的颞区，两区结构各异。1.额顶枕区由浅入深可分五层.（1）皮肤厚而致密，其内血管和淋巴管极为丰富，并含有大量毛发，皮脂腺和汗腺。发根穿过真皮深入皮下组织中，为皮脂腺囊肿，疖肿的好发部位。（2）浅筋膜由坚韧而致密的结缔组织所组成,内有许多短的垂直纤维将皮肤与帽状腱膜层紧紧地连在一起，并形成许多小隔，内含有脂肪组织和血管神经等。

（3）帽状腱膜tendinouspartofepicraniusmuscle和额、枕肌帽状腱膜前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。整个帽状腱膜厚实坚韧，并与皮肤和浅筋膜紧密相连。临床上的所谓头皮，就是皮肤、浅筋膜和帽状腱膜这三层的合称。（4）腱膜下疏松组织为帽状腱膜下的一层疏松结缔组织层，极易分离，故又称腱膜下间隙。一般头皮撕脱即由此层分离，因此层内有导血管通过，是头皮的“危险区”。（5）颅骨外膜与骨缝紧密相连，但与骨质表面连接疏松，易于分离。骨膜下如有积脓和积血，脓肿或血肿仅限于受累一骨的范围。颅顶骨膜剥离后，对颅骨的影响不大。头皮的血管和神经

头皮的血管和神经多在浅筋膜层内走行并分支，然后再进入皮肤.1.血管(1)动脉共有五对，耳前三对，耳后二对。耳前的动脉是：滑车上动脉、眶上动脉和颞浅动脉；耳后的动脉是：耳后动脉和枕动脉。(2)静脉位于浅筋膜内，广泛吻合成静脉网，主干与同名动脉伴行。最后分别汇入内眦静脉、颞浅静脉、耳后静脉与枕静脉。

2．神经共有十对，耳前五对，耳后五对。无论耳前或耳后，都各有四组感觉神经和一对运动神经。

(1)耳前运动神经为面神经的颞支；感觉神经为三叉神经的分支，滑车上神经、眶上神经、颧神经和耳颞神经。(2)耳后运动神经为面神经的耳后支；感觉神经为颈神经的分支，耳大神经、枕小神经、枕大神经和第三颈神经。

3.临床意义

1)颅顶的神经都走行于浅筋膜内，所以局麻时必须注射在浅筋膜内。由于分布于头皮的神经相互重叠，在局部麻醉时，仅阻滞某一神经常得不到满意的效果，需扩大其阻滞的范围。

2)颅顶的血管丰富，且分支之间互相广泛吻合，因此，头皮大面积撕裂伤时常不易坏死。由于头皮的血管和神经都是从周围进入，自下而上的向颅顶中央会聚。因此如果大片头皮由中央向周围撕脱，它的血运仍可保存，缝合后可很快愈合。

3)基于上述特点，行单纯头皮切开时应作放射状切口，以免损伤血管与神经。为开颅而做皮瓣时，皮瓣的蒂亦应设置在下方，以保证血管和神经主干通过蒂行入皮瓣，有利于皮瓣的成活及保留感觉功能。

颞区的结构与额顶枕区不同，其层次可分为六层：(1)皮肤;(2)浅筋膜（包括血管和神经）;(3)颞浅筋膜;(4)颞深筋膜;(5)颞肌;(6)颅骨外膜。

可见额顶枕区与颞区两部在层次结构上有所不同:前者第三层帽状腱膜在颞区移行为颞浅筋膜;第四层腱膜下疏松组织层在颞区为颞深筋膜和颞肌所代替。颞区为开颅手术的入路之一，因颞肌和颞筋膜较厚，手术时为减压目的若切除它深面的颞骨鳞部，尚可对脑组织提供足够的保护。

颅顶骨的结构特点颅顶骨为扁骨，由内、外两层骨板加中间的板障构成。1.颅骨外板厚而有弹性，内板薄而脆，当颅受暴力打击而发生骨折时，常为内板首先骨折，有时甚至外板完整，仅内板骨折。2.板障介于颅骨内、外板之间，为一层骨松质，具有缓冲作用。板障内有板障静脉，颅外的头皮静脉借导静脉并经过板障静脉可与颅内静脉窦相交通。感染可经此途径蔓延。3.颅盖内面可见脑膜血管沟，硬脑膜静脉窦沟和蛛网膜颗粒的压迹。X线读片时需与骨折或骨质破坏等病理情况鉴别。骨折线如通过这些沟，易撕破血管造成硬膜外血肿。4.婴幼儿颅顶骨的特点二岁囱门闭合，六岁出现板障，六周岁前小儿的颅骨为一层骨板，富弹性，不易骨折。如果发生骨折，多属凹陷骨折。颅腔由脑颅围成，容纳脑及其被膜等结构。

硬脑膜硬脑膜由内、外两层厚而致密的纤维膜构成，两层粘着紧密，只有在静脉窦处才分开，硬脑膜的外面粗糙，借细小纤维和血管直接贴附在颅骨内面。小儿的硬脑膜与颅骨紧贴不易分离，成人则与此相反，特别是在颅盖部硬脑膜与颅骨内板结合较疏松(骨缝处除外)形成一潜在性的硬膜外腔。但在颅底，尤其是骨嵴和孔处与骨紧密连接不易分离。硬脑膜内面光滑，紧贴蛛网膜，并随同蛛网膜包在脑的表面，同时向内深入脑裂之间形成4个突起，即大脑镰、小脑幕、鞍隔和小脑镰。

硬脑膜窦

海绵窦cavernoussinus

位于垂体窝两旁，前端始于眶上裂内侧端，与眼静脉相通；后端在颞骨岩部尖处连岩上、下窦。窦腔呈海绵状，网眼内充静脉血；外侧壁由上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经和上颌神经通过。颈内动脉和展神经通过此窦的中份。海绵窦接受眼静脉，大脑下静脉、蝶顶窦。并与对侧的海绵窦、翼丛、颈内静脉、横窦以及面静脉之间都有交通。

颅腔的分区及内容

小脑幕将颅腔从横的方向分为上、下两大部分，即幕上腔和幕下腔。幕上腔又被大脑镰不完全分隔为左、右两腔，分别容纳左、右侧大脑半球。幕下腔容纳小脑、脑桥和延髓等结构。颅腔的交通

1.幕上腔与幕下腔幕上腔与幕下腔籍小脑幕裂孔互相沟通，该裂孔是由小脑幕游离缘和鞍背共同围成，其间容纳中脑，并有血管通过。邻近裂孔区的结构有动眼神经。在小脑幕上区是枕叶和颞叶，颞叶的海马旁回和钩恰在小脑幕切迹的上方。正常时海马旁回和钩稍超出小脑幕切迹，靠近中脑的两侧。

2.幕下腔与椎管幕下腔与向下籍枕骨大孔与椎管相交通，枕骨大孔处于颅后窝的最低处，孔的前部容纳延髓，后部为小脑延髓池所在，池的上方即为小脑蚓部和两侧的小脑扁桃体。

颅底的结构特点及临床意义

1.颅底是由厚薄不一的骨密质构成(无板障)。颅底骨在蝶嵴、颞骨岩部和枕内嵴等处特别增厚形成骨柱以增强颅底的坚固性，颅底骨折常出现在这些骨柱之间。2.颅底内面借蝶嵴(蝶骨小翼后缘)，岩嵴和鞍背而分为前、中、后三个颅窝。三个颅窝中，颅前窝底面高低不平，颅前窝与颅中窝之间的蝶嵴边缘锐利，该处在外力作用下最易损伤脑组织，临床上对冲性脑挫裂伤经常发生在这些地区。

3.颅底内面有许多孔和裂为十二对脑神经和进出颅腔的血管所通过，因此颅底骨折常合并有这些结构的损伤，出现血肿或相应脑神经的功能障碍。临床常见的如：岩尖综合征，眶上裂综合征以及后组脑神经不同合并损伤的综合征等。

4.颅底的前、中、后三个窝分别与眼眶、鼻腔、鼻旁窦、中耳、乳突等结构形成重要的毗邻关系，颅底骨折后可出现复杂的但有定位价值的体征。如颅外伤后出现脑脊液鼻漏，意味着颅前窝的颅底骨折。脑脊液耳漏则为颅中窝的颅底骨折。

面部

一、浅层结构

(一)皮肤与浅筋膜皮肤较薄，血循环丰富，富含皮脂腺和汗腺。浅筋膜较发达，含有表情肌、面动脉和面静脉、面神经和三叉神经等结构，其间含有不定量的脂肪组织。面部仅腮腺、咬肌和颊肌有深筋膜覆盖，其它部分没有深筋膜。

(二)面肌面部肌肉有以下特点：

1．位于浅筋膜内(颊肌除外)，肌束薄而细。

2．起于面颅(或皮肤)，止于皮肤，收缩时牵动皮肤，使面部出现各种表情活动。

3．主要围绕眼裂、鼻、口裂呈环形和放射状排列。重要的面肌有：眼轮匝肌、口周围肌和颊肌。

(三)血管和神经

1．面动脉facialartery

源自颈外动脉，经下颌下腺深面，在咬肌前缘处绕过下颌骨下缘至面部，然后经口角外侧斜行至内眦或鼻背，在经过口角时，发出上唇支及下唇支。

2．面静脉facialvein

位于面动脉的后方，行程较面动脉为直。在内眦处，面静脉借眼静脉与颅内海绵窦相交通。

3．面神经facialnerve

为面肌的运动神经，在面部有颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支五组分支，均穿腮腺实质，由腮腺的周缘穿出，呈扇形展开分布于面部肌肉。面部手术时，应根据面神经分支的走行方向选择手术切口。

4．三叉神经trigeminalnerve

为面部的主要感觉神经，在面部的重要分支有眶上神经、眶下神经、颏神经、颊神经和耳颞神经五支。

面部软组织的结构特点１.面部皮肤薄而柔软，皮下组织疏松，易于伸展移动，有利于外伤缝合及成形手术。但在颏部尤其是鼻翼的皮肤与皮下组织结合紧密，不易剥离，清创手术时必须注意，以免发生缝合困难．２.面部皮肤富含皮脂腺、毛囊和汗腺，可发生皮脂腺囊肿和疖．３.面部血管密集，血运丰富，因而组织再生和抗感染力强，有利于伤口的愈合。静脉与颅内海绵窦关系密切，由于头面部静脉无瓣膜，血流方向可随体位而改变，特别是“危险三角区”

发生感染时，切勿挤压，以免细菌经面前静脉扩散至颅内．４.面部皮肤与皮下层的弹性纤维及肌纤维紧密相连，致使皮肤在外伤或手术切开后，创缘易于裂开，缝合创缘时，创缘皮肤有内陷的倾向。因此，在面部施行外科手术时，皮肤切口的方向应尽可能与皮纹或沟一致。浅筋膜内有面神经、血管及腮腺导管等穿行，手术除应注意皮纹及沟的走向外，更应避免上述重要结构的损伤．５.在面部进行手术或清创缝合时，应注意表情肌的走向，以免表情肌功能受损，出现异常表情。

二、腮腺咬肌区

指腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌后窝，该区的前界为咬肌前缘，后界为乳突和胸锁乳突肌上部的前缘，上界为颧弓和外耳道，下界为下颌骨下缘平面。在下颌支后缘以后的部分，称下颌后窝。区内主要结构为腮腺、咬肌以及有关的血管、神经等。（一）腮腺咬肌筋膜为颈深筋膜浅层向上的延续，至腮腺后缘分为浅、深两层包绕腮腺，形成腮腺鞘。腮腺鞘的浅层相对较厚而致密，而其深层相对较薄弱且不完整，在茎突和翼内肌之间有一裂隙，经此裂隙与咽旁间隙和翼下颌间隙相通。包裹腮腺的筋膜在茎突和下颌角间的部分增厚，称茎突下颌韧带，该韧带把腮腺下部与下颌下腺分离开来。包绕腮腺的两层筋膜在腮腺前缘处融合，前行覆盖于咬肌表面，称咬肌筋膜。

（二）腮腺parotidgland

1．位置位于外耳道的前下方，插入下颌骨后面三角形窝内，形状不规则，可分为上、下两端，浅、前内侧和后内侧三面。

2．毗邻腮腺借腮腺鞘与下列结构相毗邻，上端抵于外耳道下方及颞下颌关节后面；下端越过下颌骨，覆盖二腹肌后腹和其下的颈动脉鞘上；浅面向前覆盖在咬肌的表面，其表面有皮肤及位于浅筋膜内的耳大神经末梢和腮腺浅淋巴结相邻；前内侧面与咬肌后缘、下颌支和翼内肌下部相贴；后内面与乳突、胸锁乳突肌、二腹肌后腹、茎突及茎突诸肌、颈内动脉、颈内静脉和Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经毗邻。其中，位于腮腺深面的茎突及茎突诸肌、颈内动、静脉和后4对脑神经，共同形成“腮腺床”。

3．腮腺导管由许多小管在腺内合成，经腺的前缘穿出，向前越过咬肌，在咬肌的前缘转向内侧，穿颊脂体和颊肌，开口于正对上颌第二磨牙处颊粘膜上。腮腺导管长约5厘米，在颧弓下方约一横指处，活体在面部可扪及。自鼻翼与口角的中点到耳垂作一连线，此线的中1/3段即为腮腺导管的体表投影。

4．贯穿腮腺的结构腮腺内有血管神经纵横穿行，其中纵行的有颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静脉及耳颞神经；横行的有上颌动脉、上颌静脉、面横动脉、面横静脉及面神经的分支。上述血管神经由浅入深依次为面神经分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。

面神经颅外段与腮腺的关系第一段面神经主干段，为面神经出茎乳孔后，绕茎突外侧向前至进入腮腺后内侧面之前的一段。此段发有两个小支：一支为耳后神经，另一支为茎突舌骨肌和二腹肌后腹支。由于该段尚未进入腮腺实质内，故显露面神经主干可在此段进行。第二段即腮腺段，面神经干经腮腺后内侧面进入腮腺，于下颌后静脉和颈外动脉的浅面分为上、下两干，自上、下干再发出9～12条分支，彼此交织成丛，最后形成颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，并接受由耳大神经和耳颞神经来的交通支。第三段为面神经穿离腮腺以后的部分，即面神经的5组分支，呈扇形分别由腮腺浅部的上缘、前缘和下端穿出，分布至各相应区域，支配面部表情肌。

(三)腮腺咬肌区深面的结构腮腺咬肌区深面的结构是指位于腮腺咬肌区深面，口腔及咽的外侧，为颞下窝的范围，呈一顶、一底和四壁围成的腔隙。其顶为蝶骨大翼的颞下面，底平对下颌骨下缘，外侧壁为下颌支，内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁，前壁为上颌骨体的后面，后壁为腮腺的深部。此区内有翼内、外肌和出入颅底的血管、神经等结构通过。

上颌动脉maxillaryartery

全程可以翼外肌为标志可分为三段，①第一段，又称下颌段，从起始处至翼外肌下缘，主要分支有下牙槽动脉经和脑膜中动脉；②第二段，又称翼肌段，为该动脉最长的一段。行于翼外肌的浅面(约占2/3)或深面(约占1/3)，发出至咀嚼肌、颞下颌关节的表面分支和颊动脉；③第三段，又称翼腭窝段，为上颌动脉的末段，