临床肿瘤学（2学分）课件 12胃癌（本科修改）

DSC00004.JPG中山大学肿瘤防治中心

胃癌

(GastricCancer)中山大学肿瘤防治中心胃胰科新发病数死亡数Lung&bronchus-1.35millionBreast-1.15millionColon&rectum-1.02millionStomach-934,000Liver-626,000Lung&bronchus-1.18millionStomach-700,000Liver-598,000Colon&rectum–529,000Breast–411,000ParkinDM,CACancerJClin.2005

2002年世界胃癌流行病学胃癌-------重要杀手我国胃癌死亡率为25.21/10万，占同期恶肿瘤死亡总数的23.26%（1/4~5），居2~3位。2000-2005中国主要癌症发病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7* ASR:年龄标化发病率(per100,000)使用世界标准人口一、流行病学(一)地区分布(二)人群分布(三)时间趋势(四)病理流行病学Gastriccancer:asignificantproblemworldwideGLOBOCAN2002.aCruderate(allages)per100,000populationIncidenceofgastriccanceraMaleFemale(GLOBOCAN2002,2004)Incidencerateofgastriccancer(2002)(二)人群分布

1.年龄

2.性别男/女约为1.5～2.5/1。

3.种族和民族夏威夷不同种族居民的胃癌发病率（1/10万）

种族男性女性夏威夷人36.6

18.6

日本人34.015.1

白种人12.25.0

中国人10.06.9

菲律宾人

8.75.3

日本人移居夏威夷后胃癌发病情况代1≈日本人>>代2>>代3≈白种人

移民流行病学研究提示

胃癌发病，环境因素较遗传因素更为重要环境因素中饮食因素最为主要，故是可预防的肿瘤（三）时间趋势

50年代以后，胃癌的发病率和死亡率在大多数国家均有明显下降。死亡率下降：芬兰73.4%，美国66.7%

日本43.8%。发病率下降：我国（上海）20%。TimetrendofgastriccancermortalityinAsia

-Cruderate,1950-2004-Resource:WHOSIS(WHOStatisticalInformationSystem),WHOmortalitydatabase,2007

二、解剖

（一）胃的形态和分区（二）胃的血管

（三）胃的淋巴系统与分组

胃的形态和分区胃为一袋状器官，有前后壁，大小弯；分为C、M、A三个区

。

胃的血管

胃的血供极为丰富，主要来自腹腔动脉的分支。

胃左A(贲门、胃小弯上区)

胃短A(胃底区)，胃后A（胃底后壁）

胃网膜左A(胃大弯中上区)

胃十二指肠A→胃网膜右A(胃大弯中下区)

肝固有A→胃右A(胃小弯下区)

脾A肝总A腹腔动脉胃的血管

胃区域淋巴结分组与命名

1.贲门右2.贲门左3.胃小弯4.胃大弯

5.幽门上6.幽门下7.胃左动脉干

8.肝总动脉干

9.腹腔动脉干

10.脾门11.脾动脉干12.肝十二指肠韧带13.胰后部14.肠系膜根部15.结肠中动脉周围16.腹主动脉周围

胃癌不同部位各站淋巴结的划分

站别窦部体部贲门部全胃第一站（N1

）3~61，3~61~41~6第二站（N2

）1，7~92，7~115~117~11第三站（N3

）2，10~1412~1412~1412~14

三、病因学

（一）饮食因素（二）幽门螺杆菌与胃癌关系（三）胃癌与癌前疾病（四）遗传因素（五）其它（一）饮食因素

1、食物中含有直接致癌物质多环芳烃类化合物如3、4-苯胼芘；黄曲霉素，杂色曲霉素。2、食物中含有间接致癌物质现认为亚硝基类化合物（如二级胺、亚硝酸盐等）可能是引起胃癌的主要化学致癌物；3、食物中含有促癌物质高盐等。4、营养失衡或缺乏蛋白质，VitC,VitA等。（二）幽门螺杆菌与胃癌关系WHO已将HP列为胃癌的I类致癌因子据报告，HP感染者患胃癌的危险性为无感染者的6倍，约半数胃癌患者HP阳性。HP感染率：45%~68%(三)胃癌与癌前疾病

癌前疾病（临床概念）指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的临床情况或疾病。

癌前病变（病理概念）是经过病理检查诊断的特定组织学改变，在此基础上可逐渐演变成胃癌胃的癌前疾病与癌变率癌前疾病

癌变率慢性萎缩性胃炎

7-10%慢性胃溃疡

0.5~2%胃息肉

11%

残胃

10%胃巨皱襞症(Menetrierdisease)

0.5-6%(四)胃癌的遗传因素

胃癌在少数家族中显示有聚集性。胃癌病人中A型血的比例高于一般人群。(五)其它

免疫监视机制失调，原癌基因（如ras基因）和抑癌基因（如p53基因）突变、重排、缺失等。胃癌的预防

1、一级预防病因预防2、二级预防：筛查→“三早”筛查对象：大规模普查高危人群筛查筛查方式：序贯模式问卷－实验室检查－内镜

胃癌高危人群

①

中年人有原因不明的上消化道症状；②

无胃病史，短期出现胃部症状；③

慢性胃病史，近期症状加剧者；④

有胃癌家族史者；⑤

胃癌高发区，40岁以上的人群。普查方法

胃肠道双重对比造影—内镜—病理系统；四、病理学

(一)胃癌的大体类型

(二)胃癌的组织学分型

(三)胃癌的扩散与转移

(四)胃癌的临床病理分期

(一)大体类型

1．早期胃癌：定义：是指癌细胞局限于粘膜层或粘膜下层而不管肿瘤大小和有无淋巴结转移。分型：

I型(隆起型)Ⅱ型(浅表型)Ⅲ型(凹陷型)早期胃癌2.进展期胃癌：癌细胞已侵入胃壁肌层、桨膜层，不论病灶大小或有无转移，称为进展期癌。

按Borrmann分类法分为4型：Ⅰ型(结节蕈伞型)：约占3%~5%。Ⅱ型(局部溃疡型)：约占30~40%。Ⅲ型(浸润溃疡型)：约占50%。Ⅳ型(弥漫浸润型)：约占10%。另外，还有一些特殊类型：表浅扩散型；多发癌;残胃癌。

(一)大体类型Borrmann分类法BorrmannⅡ型BorrmannⅢ型BorrmannⅢ型BorrmannⅢ型BorrmannⅣ型(二)胃癌的组织学分型(WHO分类法)

腺癌（绝大多数，>90％）乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他（注：按WHO的分类法，类癌归为“胃内分泌肿瘤”而非“上皮性肿瘤”）

(三)浸润与转移1．胃癌的浸润－在胃壁各层的垂直浸润和沿胃壁纵轴的水平浸润，即T分期

(三)浸润与转移2．胃癌的转移

1)直接蔓延：癌细胞侵犯粘膜上皮，突破基底膜、固有膜，向胃壁各层深入及周围蔓延。

2)淋巴道转移：早期胃癌10%，进展期胃癌

70%。

3)

血道转移：经门脉至肝，体循环至肺、骨、脑，脐V至脐。

4)

种植转移：胃癌一旦浸出浆膜，癌细胞可脱落种植于盆、腹腔及肠系膜。

5)

Krukenberg’s瘤，易误诊为原发性卵巢癌。

6)微转移胃癌的微转移淋巴结微转移概念：<2mm；检测方法：免疫组化、RT-PCR;检测指标：CK20、CK20mRNA、

CEAmRNA、MammaglobinB;胃癌的微转移临床意义：①提高TNM分期的准确性；②指导治疗；③预后评估。Lymphaticsystem–SystemiccirculationLymphaticsystem–SystemiccirculationPortalsystem-LiverPortalsystem-LiverPeritonealseedingPeritoneal

seeding胃癌腹腔种植卵巢Krukenberg’s

瘤卵巢Krukenberg’s

瘤五、分期

胃癌临床病理分期；最新TNM分期（2002年）：UICC/AJCC（一）胃癌的浸润深度（T）T1：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M）或粘膜下层（SM）；T2：肿瘤侵及肌层（MIP）或浆膜下（SS）；T3：肿瘤侵透浆膜（SE）；T4：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管十二脂肠；TX：肿瘤侵及深度不明确。（二）淋巴结转移（N）无淋巴结转移用N0表示；根据肿瘤的所在部位，区域淋巴结分为三站，即N1、N2、N3。超出上述范围的淋巴结归为远隔转移。与此相应的淋巴结清除术分为D0、

D1、D2、和D3。（二）淋巴结转移（N）

国际抗癌联盟（UICC）强调转移的淋巴结数目而不考虑淋巴所在的解剖位置：①pN1期转移的淋巴结数为1～6个；②pN2期转移的淋巴结数为7～15个；③pN3期转移的淋巴结数为16个以上。

（三）远处转移（M）M0表示无远处转移；M1表示有远处转移。

六、临床表现(一)

胃癌的症状(二)胃癌的体征

(一)胃癌的症状

1.上腹饱胀不适或隐痛

2.食欲减退、嗳气、返酸

3．体重减轻、贫血、乏力

4．胃部疼痛

5．恶心、呕吐

6．出血和黑便

7．其他症状：腹泻、消瘦、贫血、黄疸、浮肿发烧、转移灶的症状、恶病质等。早期胃癌常常无特异性症状

(二)胃癌的体征

1．上腹部深压痛，轻度肌抵抗感；2．腹块(胃窦、体；肝转移；Krukenberg瘤）；3．梗阻（幽门梗阻，肠梗阻）4．腹水征；5．锁骨上淋巴结肿大；6．直肠前窝肿物；7．脐部肿块七、诊断与鉴别诊断

(一)诊断－定性诊断：是不是胃癌？－分期诊断：严重程度？

(二)鉴别诊断

确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹/腹腔镜探查辅助检查：X线钡餐，胃镜，内镜超声、CT、MRI、PET、病理细胞学实验室检查：血常规，粪潜血试验、标记物(CEA、CA19-9、CA724)体格检查：左锁上LN、脐周、盆底详细的病史询问可疑胃癌患者胃癌的诊断程序胃体小弯侧溃疡型肿瘤X线钡餐：气钡双重造影价值最大宏观了解病灶及毗邻关系有助于判断胃的切除范围胃角溃疡型肿瘤胃镜：直视下观察胃腔及病灶病理组织活检胃粘膜下肿物早期癌IV型III型II型I型内镜超声：集合了内镜和超声的优点显示胃壁5层结构和周围组织器官了解胃癌壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度、胃周淋巴结胃癌术前T、N分期的重要手段浸润型胃癌，T3伴胃周淋巴转移LNM胃各层结构消失、紊乱CT/MRI毗邻脏器的受累程度、胃周淋巴结了解远隔器官的转移胃癌术前N、M分期的重要手段鉴别诊断

基于症状的鉴别！1．胃良性溃疡

2．胃肉瘤

(1)胃原发性恶性淋巴瘤

(2)胃平滑肌肉瘤

(3)胃间质瘤(GIST)3．胃良性肿瘤鉴别诊断胃肠道间质瘤（GIST）：

GIST是一种可能来源于胃肠道间质调节胃肠道内自主运动的卡哈氏细胞（interstitialcellsofCajal，ICC）的胃肠道间叶源性肿瘤。

特征：

细胞表面免疫表型上表达KIT蛋白（CD117）遗传上存在频发性c-kit基因突变（80%）

组织学上以富于梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞的呈束状或弥漫性排列八、胃癌的治疗手术治疗化学治疗放射治疗生物治疗中医中药治疗基因治疗SystemicdiseaseChemotherapyHormonetherapyLocaldiseaseSurgeryRadiotherapyCancerGrowthandMetastasis手术治疗

迄今，外科手术仍是治疗胃癌的最有效手段。合理的现代胃癌外科治疗的总原则是：缩小手术与扩大切除并存，提高生存率与保存良好生活质量并重。胃癌根治术应遵循以下三点要求：①充分切除原发癌灶；②彻底清扫周围淋巴结；③完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。1．早期胃癌

(1)

内镜下粘膜切除术(EMR);(2)腹腔镜下胃部分切除术;(3)缩小手术：胃部分切除术、保留幽门的胃切除术和保留迷走神经的胃切除术等。

2．进展期胃癌

根治性切除手术：是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受累的组织一并切除，无肿瘤残留，从而有可能治愈的切除术。

R0即绝对彻底的根治手术，具体要求胃/十二指肠切缘离肿瘤肉眼边缘3cm以上而无癌残留、淋巴结系数（阳性淋巴结数/阴性淋巴结数）<0.2、细胞学检查（包括腹腔液和骨髓）阴性。2．进展期胃癌标准胃癌根治术(D2术)：胃大部分或全胃切除加清除胃周第二站淋巴结。适应征为①非缩小手术适应证的Ⅰ期胃癌，②Ⅱ、Ⅲa期胃癌为标准胃癌根治术的主要适应证。手术方式分①根治性胃近端切除术，②根治性胃远端切除术及③根治性全胃切除术。手术范围胃下部癌D1术3小弯4大弯5幽门上6幽门下胃下部癌D2术D2=D1+1、7、8、91贲门右7胃左动脉8肝总动脉9腹腔动脉D0/D1D2Regionalnodemetastasis2．进展期胃癌扩大胃癌根治术与联合脏器切除术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除是指联合肝或者横结肠等脏器的切除术。2．进展期胃癌姑息手术：姑息手术的目的：①减轻癌负荷；②解除病人的症状；术式：①姑息性切除②旁路手术③营养造口。手术注意事项(1)切口(2)

探查：

(3)

阻断肿瘤可能扩散的途径

(4)切除术：经腹膜后解剖，根部结扎血管，整块切除。胃癌的化疗化学治疗在进展期胃癌的辅助