心脏再同步化治疗在心衰中的应用

心脏再同步化治疗在心衰中的应用

精选课件病史摘要患者：单xx性别：男年龄：56岁主诉：发作性胸闷、憋气6年，加重4天精选课件病史摘要现病史：患者6年前劳累后出现胸闷、憋气，无胸痛，无心慌，无咳嗽、咳痰等不适；6年来，患者胸闷、憋气症状反复发作，多由劳累诱发，休息后好转；精选课件病史摘要2年前患者症状进一步加重，休息时出现胸闷、憋气症状，在济南市中心医院诊断为“心衰”，行冠脉造影检查，未见明显狭窄。2年前，开始服用“利尿剂、倍他乐克、雅施达”等治疗，症状仍反复发作，反复因“心衰”住院治疗。4天前，患者“感冒后”胸闷、憋气症状进一步加重，休息时出现胸闷、憋气，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧。精选课件既往史：糖尿病病史6年余；否认高血压病、冠心病、高脂血症病史；吸烟史30余年，平均每天吸烟10支；少量饮酒。精选课件体格检查T

35.5℃P74次/分R

17次/分BP

91/79mmHg憋喘貌肺部:双肺底可闻及湿性罗音心脏：心界向左侧扩大双下肢轻度凹陷性水肿

精选课件辅助检查：血常规:大致正常肝功:大致正常BNP

1430pg/mlcTnI（-）尿素氮8.7mmol/L肌酐120.6umol/L尿酸

621.9umol/L精选课件辅助检查：心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS0.18s.精选课件辅助检查心脏彩超符合扩张型心肌病超声表现；二、三尖瓣返流（轻中度）；肺动脉高压（中度60mmHg），主动脉瓣返流（轻度）肺动脉瓣返流（轻度）左室收缩机舒张功能减低精选课件辅助检查动态心电图:窦性心律频发室性期前收缩完全性左束支传导阻滞ST-T改变精选课件辅助检查肺功能：肺通气功能正常精选课件辅助检查胸片:心影向两侧扩大；心胸比例0.68。精选课件诊断1.扩张型心肌病

心功能IV级

心律失常

频发室性早搏

2.2型糖尿病

精选课件治疗方案 缓解症状:

利尿剂(呋塞米iv,bidtoqd)；

地高辛(qd)改善预后:

RAAS系统阻断剂（培垛普利po,2mgto4mg,qd)；β-受体阻断剂(比索洛尔po,2.5mgto10mg,qd)；醛固酮受体拮抗剂(螺内酯po,20mg,qd)精选课件

经过充分的药物治疗：

患者胸闷、憋气症状明显好转;日常活动仍不能耐受;

NYHAIII级。

精选课件病例特点1.男,56岁2.扩张型心肌病3.LVEF<35%（27%）4.充分的药物治疗，NYHAIII级5.完全性左束支传导阻滞（QRS>0.15s）6.频发室性期前收缩

精选课件如何进一步改善该患者心功能，改善患者预后，降低死亡率、再入院率，下一步治疗……精选课件心脏再同步化治疗(CRT-D，CardiacResynchronizationTherapywithdefibrillatorfunction)应用于本患者。精选课件通常：TheQRSduration,NYHAclass,QoLscore,6-minwalkdistance,LVEFandmortalitywasappliedtoevalutetheeffectofCRT-D.精选课件效果评估----1周心电图：QRS间期明显缩短。(QRS0.12s)精选课件效果评估----1周复查心脏彩超：

心腔缩小；LVEF提高精选课件精选课件效果评估----6个月复查心脏彩超：

心腔缩小；LVEF提高精选课件心脏彩超：心脏彩超示LVEF38%，永久性起搏器置入术后，左心扩大，部分左室壁运动减低，主动脉瓣退行性变，二尖瓣返流（轻度），左室收缩及舒张功能减低。精选课件精选课件精选课件患者目前无明显胸闷、憋气症状，日常生活不受限，治疗效果好。精选课件什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室精选课件DISCUSSION临床上，心衰最常见的原因有缺血性心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病和风湿性心脏病。在本患者中，冠脉造影排除缺血性心脏病；心脏彩超及病史未提示先天性心脏病、风湿性心脏病的证据；

诊断方面：扩张型心肌病诊断明确有症状的扩张型心肌病心衰患者，预后极差，1年死亡率约为25%，5年死亡率约为50%。精选课件WomenWomenMenMen猝死全因死亡在Framingham研究中，随访观察39年,

CHF患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高1KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212心力衰竭和SCD

CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。

心衰的治疗包括生活方式调整，药物治疗，器械治疗和手术治疗.Importantlifestylemodificationsincluderestrictionsofsaltintake,andaerobicexercise.Thepharmacotherapyofheartfailurecanbeclassifiedintodrugswhichonlyprovidesympotamaticreliefanddrugswithamortalitybenefit.精选课件非手术器械治疗包括CRT和ICD（implantablecardioverter-defibrillator）.在大约30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。精选课件CRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论。精选课件2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure精选课件2013ESCGuidelinesoncardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy窦性心律患者CRT治疗的指征IA类推荐：完全性左束支传导阻滞，QRS>150ms，慢性心衰，LVEF≤35%，在NYHAII级，III级和非卧床IV级，经充分的药物治疗；IB类推荐：完全性左束支传导阻滞，120ms<QRS≤150ms，慢性心衰，LVEF≤35%，在NYHAII级，III级和非卧床IV级；经充分的药物治疗；精选课件36NYHAIII级和非卧床IV级患者LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT/D（I类，A级）LVEF≤35%,伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms，可置入CRT/D(IIa类，B级）非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/D(IIa类，A级）有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例>40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(IIa类，C级）中国心力衰竭诊断和治疗指南2014精选课件CRT获益幅度反应最高反应最低无反应宽QRS波，左束支传导阻滞，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非左束支传导阻滞Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.精选课件精选课件心脏再同步治疗

-治疗机制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血压LV舒张充盈RV每搏输出量LVESV

LVEDV逆转心脏重构ReverseRemodeling二尖瓣返流dP/dt,EF,CO心脏再同步治疗改善左室内同步改善左右心室同步精选课件Kaplan-Meierestimatesoftheprobabilityofsurvivalfreeofheartfailure(HF)ordeath.

A:Therewasnodifferenceintheestimateofsurvivalfreeofheartfailureordeathbetweenleadspositionedalongtheanterior,posterior,orlateralwall,excludingtheapicalposition.B:TherewasasignificantdifferenceintheestimateofsurvivalfreeofHFordeathbetweentheleftventricularleadspositionedintheapicalversusthenon-apicallocation.精选课件精选课件WefoundthattheimprovementinNYHAclasswassignificantlygreaterintheanterolateral(AL)veinandposterolateral(PL)veinlocationsthanintheanteriorlocation,whilenosignificant精选课件ThereisstrongevidencethatCRTreducesmortalityandhospitalization,improvescardiacfunctionandstructureinsymptomaticchronicHFpatientswithoptimalmedicaltreatment,severelydepressedLVEF(≤35%)andcompleteLBBB.Inthesepatients,CRTwassuperioreithertooptimalmedicaltherapyortoICDalone.thegoalsoftreatmentinpatientswithHFaretorelievesymptomsandsigns,preventhospitaladmission,andimprovesurvival。精选课件心室失同步收缩的病理生理心室失同步收缩的病理生理房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LVLV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少非有效的收缩二尖瓣返流每搏输出量减少精选课件CRT的作用机制CRT的作用机制CR