Oddi括约肌运动功能障碍

一Oddi括约肌的解剖

Oddi括约肌（sphincterofOddi,SO）是位于胆管、胰管和十二指肠结合部位的神经肌肉复合体，是胆汁和胰液的最终流出道。Oddi括约肌由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌和纵肌束四部分组成。SO与十二指肠成角进入管壁肌层内，终止于Vater乳头。依据胆胰管括约肌共同通道的长度不同，SO被分为“Y”型、“V”型及“U”型。Oddi括约肌（SO）解剖示意图Oddi括约肌的生理运动

SO的周期性时相性收缩运动调节着胆汁进入十二指肠并防止十二指肠液返流入胆管.

二SOD的概念

当oddi括约肌不能正常舒张时，胆汁或胰液引流不畅，导致胆汁郁积和（或）胰腺炎，临床上表现为反复发作性上腹痛、黄疸、淀粉酶升高等。称之为oddi括约肌功能障碍（SOD）。

SOD过去曾命名为乳头狭窄、硬化性乳头炎、胆道痉挛、胆道运动障碍和胆囊切除术后综合征等，均涵义不清。

基本病理改变SOD分为2型：1．Oddi括约肌狭窄（sphinctesofOddistenosis,SOS）病因：①结石通过乳头时，对其刺激所造成的慢性炎症及纤维化。②术中对胆总管操作所造成的创伤。③腺肌瘤。2．Oddi括约肌运动障碍（sphinctesofOddidyskinesia）是由于SO功能异常所致。SO张力降低。运动改变。阻止胆汁进入十二指肠。病因：可能是SO痉挛，肥大或去神经支配。三病因

引起SOD的病因很多，可分为原发性与继发性两类。

功能障碍病因发病机制继发性SO狭窄

原发性SO狭窄

原发性SO功能紊乱损伤胆道结石手术、内镜含结石胆汁感染胆汁炎性疾病克隆氏病胰腺炎肿瘤先天性异常纤维肌性狭窄管腔异常异位胰纤维化腺体增生、肌增生肌肥厚肌张性过高（痉挛）神经肌肉失协调炎症纤维化——胆固醇沉积炎症肥大炎症纤维化管腔阻塞管腔阻塞——————管腔阻塞————SO基础压增高SO基础收缩幅度升高，对CCK起矛盾反应SO基础收缩频率加快，逆行性收缩增加四临床表现

分为胆道表现或胰腺表现两类，其中以胆道表现者为主。本病多见于女性，常因胆囊切除术后。术后症状有所改善，但常于术后5年，再度出现胆囊切除术前或相似的症状。表现为腹痛，以上腹痛或右上腹痛伴肩背部放射，同时伴恶心、呕吐，每次发作持续时间3－4小时，发作频度数周或数月一次，用解痉剂可缓解，部分病人可呈急性发作腹部体征常无阳性发现，除上腹或右上腹轻度压痛外，无局限性腹膜炎表现，胆汁排放不畅者，可有巩膜不同程度黄染。实验室检查：白细胞计数及分类常正常，血清谷丙转氨酶、胆红素及r-GT、AKP可升高。五诊断及鉴别诊断

SOD需与胆道或胰腺器质性病变，功能性或器质性消化不良，IBS等疾病相鉴别。（1）是否继发于胆道或胰腺器质性病变；（2）是否存在oddi括约肌运动功能障碍；（3）是否表现为oddi括约肌原发器质性狭窄，还是表现为oddi括约肌运动功能紊乱。诊断方法：1、实验室检查：在排除胆道或胰腺器质性病变的情况下发作时，连续两次出现ALT、血清胆红素、AKP及血淀粉酶升高，可做出SOD的诊断（缺乏特异性及敏感性）。2、B超脂餐或胆囊收缩素刺激试验诊断方法：3、核素扫描

4、逆行胰胆管造影（ERCP）

5、oddi括约肌测压

oddi括约肌测压是目前诊断SOD最有价值的检查方法

Aoddi括约肌狭窄

Boddi括约肌功能紊乱

(1)实验室检查胆汁排泄受阻SB↑胰液排泄受阻Amylase↑(2)超声波检查刺激剂：脂餐、胰泌素观察：胆总管直径无变化／>2mm

胰管>1.5mm／30min后(3)核素扫描用放射性核素分析通过SO的胆流,可能对SO的功能变化提供最有意义和最具特异性的数据.是一种非创伤检查，注射核素99mTc(99m锝)后通过括约肌阻力的增加来间接判断括约肌的运动功能。本法可标准化,通过测定肝脏,十二指肠放射性核素转运时间明显延迟而作出定量和定性诊断,敏感性很高,因此在排除胆总管器质性病变的基础上,用于疑似SOD者的诊断。但动态肝胆闪烁显像不能用于区别肝实质、肝内胆汁淤积和肝外胆道病变。无助于胰源性疼痛者的诊断。(4)ERCP优点：可直接观察十二指肠乳头的改变，并可对胆管和胰管造影，可除外乳头、胆道和胰腺器质性病变。缺点：创伤性和需用镇静剂是ERCP的主要弊端SOD的ERCP表现①十二指肠乳头开放和关闭运动减弱或消失。②乳头狭窄致插管困难。③平卧摄片胆总管直径大于12mm、胰头部胰管直径大于6mm、体部胰管直径大于5mm。④平卧造影剂排空时间延长,胆总管排空时间超过45min,胰管排空时间超过9min.⑤胆总管下端狭窄。

(5)磁共振胆胰造影(MRCP)作为一种无损伤性的检查方法,MRCP正日益受到关注。MRCP能提供质量良好的胆道成像,使胆管壁,胆管的扩张或狭窄,胆囊管的结石,胰腺及胰管显像明显。缺点是很难区分狭窄是正常收缩所致还是SOD所致，有一定的假阳性。

(6)内镜下Oddi括约肌测压术测压仪器测压导管灌注系统压力换能器记录仪Oddi括约肌压力正常值

平均值正常值基础压(mmHg)14.8±6.3<35收缩幅度(mmHg)119.7±32.6<220收缩间期(sec)4.7±1.0<8收缩频率(/min)5.7±1.2<10逆行收缩(%)11<50SOD测压分类（一）狭窄基础压≥40mmHg（二）运动功能紊乱收缩频率≥7/min间断性基础压升高逆行性收缩≥50％对胆囊收缩素八肽起矛盾反应狭窄型功能紊乱型经十二指肠镜Oddi括约肌测压术的弊端①创伤性检查,费用昂贵,操作复杂②与单纯ERCP相比,内镜测压后胰腺炎发病率增加,尤以ERCP后立即行Oddi括约肌测压为显著。其原因包括逆行插管造成的SO机械损伤、高压灌注、造影剂的使用、细菌感染、原有的胰腺炎病史等。③镇静剂的使用影响数据测定,不能真实反应压力与疼痛间的相关性。

六临床分型

由于oddi括约肌测压的设备及技术要求过高，目前临床开展受限制，SOD仍以临床诊断为主。

普遍采用一种实用的临床分类方法，将其分为胆道型（billiarytype）和胰腺型（pancreatictype）两类

胆道型I型

·

胆源型腹痛·一次以上谷丙转氨酶或碱性磷酸酶升高2倍以上·

ERCP示胆总管扩张（直径>12mm）,。排空时间超过45minII型

·

胆源性腹痛·

具备上述1-2项表现III型·

仅表现为胆源性腹痛胰腺型I型

·

胰源型腹痛·一次以上血淀粉酶或脂肪酶升高2倍以上·

ERCP示胰管扩张(头部＞6mm,体部＞5mm)·

ERCP示胰管排空时间延长(＞9min)II型

·

胰源性腹痛·

具备上述1-2项表现III型·

仅表现为胰源性腹痛

SOD临床分型

七治疗

治疗原则：降低Oddi括约肌胆汁和胰液排出阻力

(1)药物治疗：抗胆碱能药物硝酸甘油类钙通道阻滞剂促胃肠动力药抗胆碱能药物：该类药物主要通过抑制平滑肌上胆碱能受体起作用。常用药物有阿托品、颠茄类生物碱及其衍生物。阿托品对压力正常的SO无作用，但对压力高的SO有一定的松弛作用，由于该药在心血管方面的副作用，目前仅适用于急性发作时缓解症状。硝酸酯类：硝酸甘油可降低Oddi括约肌基础压和时相收缩幅度，对Oddi括约肌痉挛有解痉作用。该药作用时间短暂，长期疗效有待进一步研究。促胃肠蠕动药：该类药物有胃复安，多潘立酮，西沙必利等。1990年Baker等观察了西沙必利对澳洲负鼠的SO的影响，结果发现用药后SO的运动功能明显受抑制，而且西沙必利可促进胆囊排空，说明它可以促进胆囊和SO的协调运动。镇痛镇静药：常规剂量的吗啡及强痛定对SO起激动作用，度冷丁对SO无明显作用，曲吗多对SO具有抑制作用。咪唑安定：对SO基础压，收缩频率，收缩幅度，收缩间期均无作用。

SOD的药物治疗钙通道阻滞剂：通过阻滞钙通道而松弛平滑肌，Staritz对健康志愿者和测压表现为SO基础压升高者，分别给予20mg心痛定，结果发现受试者SO基础压较健康对照者下降更明显，提示该药可能成为治疗SOD的有效药物。胰高血糖素：胰高血糖素对SO有显著的抑制作用，Rey和Greff发现胰高血糖素肽能同时降低人SO基础压和时相收缩幅度，减少蠕动频率，在血药浓度达5000～30000pmol/L产生效应，增加血药浓度不能产生更大的松弛作用，但能延长作用时间，生理浓度胰高血糖素对SO影响不清楚。（2）、

SOD的内镜下治疗

A肉毒毒素治疗B支架置入术

C球囊扩张DEST术

Oddi括约肌肉毒杆菌毒素注射内镜下药物注射：肉毒杆菌毒素（BTX）是胆碱能神经末稍乙酰胆碱的强力抑制剂，是最强的生物毒素之一。BTX可使SO平均基础压、振幅和运动指数明显降低，此反应4-7天时出现，在7-10天时达到最大。Wehrmann等研究表明内镜下乏特壶腹注射BTX是安全的，而且BTX治疗后的反应性可用于SODⅢ型患者治疗方案的确定，从而避免许多病人不必要的括约肌切开，有研究表明：BTX注射后无效者EST仍然无效。与EST相比，内镜下BTX注射技术要求低，副作用小。Oddi括约肌球囊扩张术内镜下乳头肌气囊扩张术：它对SO的损害较小，更多的保留了SO的功能。该法适用于胆道Ⅰ型和II型SOD伴有基础压升高者，经内镜下十二指肠乳头插管球囊扩张后症状改善，基础压下降。但对Ⅲ型患者疗效较差，对胰腺型SOD亦无明显疗效。内镜下乳头肌气囊扩张术对SO作用短暂，且有较高的并发症率，首要的为胰腺炎。长期作用有待进一步研究

EST

内镜下括约肌切开术（EST）：SODI型患者是由于SO的狭窄所致，所以行EST后症状明显改善;SODII型患者SO测压大于40mmHg者，行EST亦是有效的；但SODIII型患者行EST后症状改善并不令人满意。胰腺炎是EST最常见的并发症，约为5％，因SOD行EST者更高，可达11-30％，是其他病人的5倍。括约肌切开部位出现再狭窄的可能性也很高，是结石行EST者的5倍。因此有时候需要再次行括约肌切开。

内镜下支架引流（stenting）：内镜下支架引流主要用于恶性胆道梗阻者的治疗。对于间歇性Oddi’s括约肌运动障碍或痉挛,静息时胆总管SO基础压正常者(<40mmHg),行EST效果并不肯定,但若在胆总管SO内留置支架则可防止其闭塞,由此缓解间歇性运动功能障碍或痉挛所产生的症状。但是由于胰腺炎并发症较高,所以不能作为常规治疗方法。(3)手术治疗目前因SOD行外科手术较少，可采用的手术方式有经十二指肠括约肌成形术、经壶腹隔膜切除术和胆肠吻合术等。适用于SODⅠ、Ⅱ型患者，对SODⅢ型和胰腺型SOD患者疗效不佳。手术治疗的疗效和必要性有待进一步研究。谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除常见儿童急救常识内容发高烧怎么办？抽风怎么办？异物吸入怎么办？骨折烧伤窒息、溺水、摔伤等意外时怎么办-心肺复苏课在家发高烧怎么办？婴幼儿的神经系统发育尚未完善，容易发高烧或者出现服药退烧后体温又迅速回升的现象。为此，家长应该有基本的认识。家长除按医嘱治疗并护理病儿外，还应学习和掌握一些必要的辨别疾病的知识。

1．注意孩子的精神状态。如果孩子发热虽高，但精神尚好，服药退热后仍能笑能玩，与平时差不多，说明孩子病情不重，可以放心在家中调养。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，则提示病重，应赶快去医院。

2．观察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮红，可以安心在家中护理；若面色暗淡、发黄、发青、发紫，眼神发呆，则说明病情严重，应送医院。

3．观察孩子有无剧烈、喷射性呕吐，如有说明颅脑病变，应去医院。4．查看皮肤有无出疹，若有则提示传染病或药物过敏；查看皮肤是否发紫、变凉，若存在则提示循环衰竭。这两种情况均需再去医院。

5．观察孩子有无腹痛和脓血便，不让按揉的腹痛提示急腹症，脓血便提示痢疾等，也必须上医院。如果孩子仅有高热，没有上述各种合并症出现，尽管退热缓慢，或者时有反复，也不必担心，应该耐心在家中治疗、护理，可采取如下措施：

1．保持环境安静、舒适、湿润，室内定时通风，成人不要吸烟。

2．发烧是机体对抗外来微生物入侵的保护性反应，有益于增强机体抵抗力，因此，38.5°C以下的体温不必服退热药。只有体温超过38.5°C以上，才需采取退烧措施。3．病儿的衣服不宜穿得过多，被子不要盖得太厚，更不要“捂汗”，以免影响散热，使体温升得更高。

4．要鼓励孩子多喝开水，多吃水果。发热后孩子食欲减退，可准备一些可口和易于消化的饭菜，选择孩子体温不高，或吃药退烧的时机进食，但不要吃得太饱。5．保持大便通常。

孩子抽风怎么办？孩子抽风时，大人不要慌乱，更不要乱摇晃病儿，因为这样会加重病情。首先，应把孩子平放在床上，头转向一边，解开衣领，保证呼吸道通畅，然后将包着布的筷子或细勺柄塞入小儿的上下牙之间，以免咬舌头。因发高烧而引起的抽风者，可用凉湿毛巾敷在病儿前额部。抽风厉害的，可用手指掐或用针刺人中穴（在鼻唇沟上1/3处），一般能暂时止抽。大人要记清楚小儿抽风的时间和表现，立即送医院救治。

孩子烫伤怎么办如果遇到孩子被烫伤的事情，首先家长应该对孩子烫伤的严重程度有一个基本的判断，根据不同的情况，采取恰当的措施。一般的小面积轻度烫伤没起水疱时，立即用冷水冲或浸泡，一般时间在15～30分钟，可用干纱布轻轻外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起疱尤其是皮肤已破，不可用水冲，不可把疱弄破，有衣物粘连不可撕拉，可剪去伤口周围的衣物，及时以冰袋降温。大面积和重度烫伤切不可擅自涂抹任何东西，保持创面清洁完整，用清洁的床单或衬衫盖住伤口，立即送往医院作首次处理。伤口表面不可涂抹酱油、牙膏、外用药膏、红药水、紫药水等，应到医院处理。吃果冻出现意外的救治要点(组图)生活中碰到这种情况不在少数，一般人常会采用拍打后背的方法来帮助伤者清除进入气道的异物。但事实上，这种方法对清除像果冻、年糕、汤团等具有一定粘性的食物所引起的气道阻塞，往往难以见效。发生意外后，如果伤者还能讲话或咳嗽，表明气道没有被完全阻塞，要鼓励自己把异物咳出来。如果无法自己咳出噎住的食物，这时可采用哈姆立克急救法。具体的做法是：施救者站在伤者的后面，以拳头的大拇指侧与食指侧，对准伤者肚脐与剑突之间的腹部（如图一），另一手置于拳头上并紧握，而后快速向上方压挤。使横隔膜突然向上，压迫肺部，以使阻塞气管的异物喷出。图片鱼刺卡在咽部怎么办？

有些人在鱼刺卡在咽部时，试图用吞咽饭团、馒头等把咽部的鱼刺带下去，这种做法不仅难于带走鱼刺，反而会使鱼刺越扎越深；还有些人主张喝酸醋将鱼刺软化掉，试想几口从咽部一走而过的醋怎么可能使鱼刺激化掉？正确的方法是：发生咽部异物后应立即停止进食并尽量减少吞咽动作，用手指或筷子刺激咽后壁诱发呕吐动作，以帮助排除咽部异物。若此法无效，救助者可令患者张大口腔，以手电筒或台灯照亮口腔内部，用筷子或勺柄将舌面稍用力向下压，同时让患者法“啊”声，即可清析看到咽部的全部情况，若发现异物，可用长镊子或筷子夹住异物，轻轻地拨出即可。对于位置较深、探查拨出困难的异物，不要乱捅乱拨，避免发生新的创伤，应立即去医院，交由医生处置。

中毒■在打通120急救电话前什么也不做。中毒的原因有很多种，不同种类的中毒使用不同的处理方法，因此只有急救中心能够采取正确的治疗方法■你应当及时提供给医生以下资料：吞食的有毒物质的种类，是液体清洁剂，有毒的植物，还是某种药物;孩子的吞食量多少;从吞食到采取措施时的时间间隔多久等等。如果无法及时将孩子送医院，医生建议你让孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急诊。可以等上一段时间，看看孩子不舒服的感觉是否会自行消除。唯一需要做的是举高并固定住肢体。如果2至4小时内，孩子感觉活动或走动时疼痛更加剧烈，你应该考虑带孩子看医生。■显而易见的折断则需要及时治疗。首先，给医生打电话。不要移动孩子，如果可能，把孩子伤到的肢体用自制夹板固定住。夹板可用木片或折叠起来的报纸或杂志制成，放在受伤的肢体下面或侧面，用三角形绷带、皮带或领带缠住夹板和受伤的肢体。不要缠得太用力，不要用纱布或细绳子，这些都可能阻碍血液循环。小儿心肺复苏一种简单的使生命得以维持的一组技术方法。分:基本生命支持和高级生命支持基本生命支持:一系列支持或恢复呼吸、心跳的有效的通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行的基本生命支持。小儿心肺复苏小儿心跳和呼吸骤停的常见原因:新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、严重的肺炎及呼吸衰竭、各种意外损伤。判断意识婴幼儿对语言如不能反应，可以拍击其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，则为有意识

对于心跳呼吸骤停，现场抢救十分必要，应争分夺秒！打120后开始。小儿心肺复苏程序按A-B-C-D-E方法气道（airwayA）呼吸（breathingB）循环（circulationC）药物（dragonD）电击除颤复律（electricityE)小儿心肺复苏程序1.A保持气道通畅:首先去除气道内的分泌物、异物。然后将孩子头向后仰，抬起下颌，颈部稍微伸展，呈鼻吸位。当颈部受