内三科品管圈成果发布会-

内三科品管圈成果发布会-组圈

成立日期：2013年07月27日完成日期：2013年12月31日圈长:谢玲芝辅导员：廖继鸿圈员:钟菊芳虞彬黄晓宁罗霞陈晓兰官丽廖鸿霞陶钟萍莫练英廖虹滢

2020/11/32廖继鸿钟菊芳虞彬官丽罗霞黄晓宁谢玲芝廖鸿霞廖虹滢陶钟萍莫练英陈晓兰圈长辅导员2020/11/33QCC小组成员简介2020/11/34QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2020/11/35QC小组具体活动程序：1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主要原因6、制订对策7、按对策实施8、检查效果9、巩固措施10、总结和下一步打算目标达到?PDCA否是四个阶段十个步骤6开圈会，选主题2020/11/37选题投票情况备注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程，票选分数。5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动的主题。2020/11/38选题背景

降低昏迷和舌根后坠患者窒息发生率

窒息是因外界氧气不足或其他气体过多或呼吸系统发生障碍而导致的呼吸困难甚至停止呼吸的现象。窒息的诊断标准：1.烦躁不安，鼻翼煽动；2.口唇青紫，发绀；3.脉搏弱而快，血压下降，瞳孔散大。窒息的主要原因是机械性窒息，而昏迷和舌根后坠患者发生窒息的原因往往是气道堵塞。在昏迷和舌根后坠患者入院时及时进行风险评估，掌握患者病情动态，及时发现病情变化，积极采取防范措施，可以有效的降低患者窒息发生率和死亡率，关键环节就是预防气道堵塞。住院患者发生窒息是护理不良事件，但在患者发生轻微缺氧症状前采取紧急救护措施，可防范窒息发生。本次调查以患者血氧饱和度下降、口唇轻微紫绀、鼾声呼吸（也就是在发生轻微缺氧症状时）为基准，积极采取保持呼吸道通畅的措施，用患者缺氧症状改善所发生的例数进行数据分析，也就是在患者发生窒息前期采取防范措施。2020/11/39选圈徽2020/11/310隧道圈的意义圈名圈徽的意义：

隧道圈，隧道像征着畅通无阻，象征着上呼吸道，也是防空洞，坚固无比，是人安全的保障，而保持呼吸道通畅是保证患者安全的首要措施，是绿色通道。隧道周围的绿色植物是生命的象征！OPEN是打开和开放的意思，R是呼吸的简称，“OPENR”寓意为开放气道和保持呼吸道通畅。同心圆和爱心代表白衣天使齐心协力守护患者，保证患者安全！2020/11/311拟定计划表48％23％19％10％2020/11/312分析原因2020/11/313窒息原因分析鱼骨图家属护士家属擅自喂食责任心不强呕吐物堵塞舌根后坠观察不到位经验不足培训不到位患者本身疾病因素方法痰液堵塞牙关紧闭告知不到位文化水平未制定处理流程用物准备不足为什么昏迷和舌根后坠患者会发生窒息家属不固定工作繁忙督促不够吸痰不充分吸痰不及时2020/11/314为什么昏迷和舌根后坠患者容易发生窒息？原因一家属擅自喂食呕吐物和痰液堵塞原因二原因四观察不到位发生抽搐和观察不到位原因五原因三吸痰不及时2020/11/315

因果关联分析箭头只进不出是问题，问题一般用粗线方框圈起，一个方框只圈一个“问题”逐个分析各“问题”间因果关系，连接原因与结果，箭头指向是：原因→结果量化每个“问题”的因和果，每一箭头进为正数1，出为负数-1明确重点，负数越大的“问题”为解决要点，是深层原因。箭头只进不出是问题，箭头只出不进是主因，

箭头有进有出是中间因素2020/11/316因果关连图+3，-10，-5+1，-1+5，0+3，-1+1，-2+1，-3经验缺乏观察不到位家属擅自喂食用物准备不足告知不到位工作繁忙2020/11/317现状把握

患者窒息前期发生率查检表注：2013年8月1日至2013年9月27日入院人数是208人，频数发生率是3.37%。2020/11/318发生窒息原因所占的百分比（饼形图）2020/11/319

改善前窒息前期发生频数改善前柏拉图2020/11/320改善前窒息发生率2020/11/321

总目标值设定（窒息发生率）设定依据：以评估圈员能力72%来改善，改善幅度=累计百分比100%×圈员能力72%目标值=现况值4.2%－(现况值4.2%×改善幅度72%）目标值为1.18%目标：窒息发生率下降至3.3%以下预定改善幅度：51.3%改善幅度为30.2%2020/11/322

分目标值设定（窒息前期发生率）设定依据：以评估圈员能力72%来改善，改善幅度=累计百分比71.25%×圈员能力72%目标值=现况值3.37%－(现况值3.37%×改善幅度51.3%）目标值为1.64%目标：窒息发生率下降至3.3%以下预定改善幅度：51.3%2020/11/323对策实施与检讨对策名称：预防窒息的措施对策一主因：家属擅自喂食2020/11/324为什么昏迷和舌根后坠患者会发生窒息冰山图

处置问题点

治标问题点

过度现象

根本原因家属擅自喂食观察不到位吸痰不及时窒息发生率高痰液、呕吐物堵塞用物准备不足工作繁忙2020/11/325冰山图

家属擅自喂食

痰液、呕吐物堵塞观察不到位吸痰不及时工作繁忙用物准备不足窒息发生率高2020/11/326防窒息措施2020/11/3272020/11/328防窒息措施2020/11/329对策拟定及评价（每项总分240，≧120判定合格）甘特图2020/11/330改善后窒息前期发生频数2020/11/331

改善后柏拉图（窒息前期间发生率）2020/11/332改善前后数据统计改善前（自2013年8月1日至2013年9月27日）住院患者208人，昏迷及舌根后坠患者为24人，发生窒息前期7人，窒息前期发生率为3.37%，目标值设定为1.64%，改善后（自2013年10月1日至2013年11月27日住院患者为209人，昏迷及舌根后坠患者为26人，发生窒息前期2人，窒息前期发生率为1%，下降2.37%。2020/11/333有形成果确认2020/11/334改善后窒息发生率2020/11/335改善前后窒息发生率（总目标）2020/11/336改善前后发生频数对比（分目标）2020/11/337

效果确认

改善前-改善后

目标达成率=————————×100%

改善前-目标值改善后-改善前进步率=————————×100%

改善前

3.37%-1%

目标达成率=————————×100%=136%

3.37%-1.64%

1%-3.37%

进步率=———————×100%=64.2%

3.37%

2020/11/338无形成果确认

2020/11/3392020/11/340标准化防窒息流程图（详见附件）2020/11/341病房墙上的流程图2020/11/3422020/11/343警示标识防窒息请不要擅自喂食2020/11/344活动检讨遵守规章制度，使流程标准化，防患于未然，更具普遍性。制定流程图，执行制度和流程，把工作当成一种常态。标准化以事实为依据，准确进行调查分析数据，数据最有说服力。实施期间进行调查分析，定期培训，分析原因，提出整改措施，并进行效果追踪。可培养敏锐的观察能力和应变能力。效果确认积极培训，正确引导，制定多个对策并实施，及时整改。灵活运用头脑风暴法拟定对策并积极实施，以最有效简单的方法达成效果对策实施齐心合力，坚定不移。设定目标与工作目标相一致目标设定应积极进行数据调查，分析原因更透彻。制作查检表，积极记录，认真查检现状把握以患者安全为使命，及时评估风险因素，及时发现安全隐患，采取防护措施。预防患者发生窒息，保证患者安全，提高生命质量。主题选定整改方向优点项