胫骨高位截骨术的手术步骤及技巧

胫骨高位截骨术的手术步骤及技巧

随着膝关节置换术的兴起，国内外截骨矫形术的数量逐渐减少，但近年来胫骨高位截骨术又引起了国内外专家的关注，做为保膝治疗的重要手段，成为新的焦点。今天就为大家详解胫骨高位截骨术的手术步骤及技巧，值得大家学习参考！一、什么是单髁膝关节病变？

在膝关节的三个间室中，膝关节骨性关节炎的特点是一个间室受累严重，其他两个间室只轻度受累或病变发展缓慢，而受累严重的大部分为内侧间室。在膝关节骨性关节炎的患者中内侧间室单独受累者约占25%，而外侧间室受累者仅占5%。二、治疗方式

1、非手术治疗：药物治疗；矫形鞋垫；膝关节支具。2、手术治疗：关节镜清扫；截骨术；单髁膝关节置换（UKA）；全膝关节置换（TKA）。三、截骨术

四、HTO历史

1958年Jackson首先提出胫骨上端截骨术(uppertibialosteotomy）和股骨髁上截骨术治疗伴有内外翻畸形和膝关节骨关节炎；1961年Jackson和Waugh报道了胫骨结节下截骨术，治疗膝关节骨关节炎；1962年Wardle报道了胫骨结节下1-2cm截骨，取得良好效果；1963年Conventry提出胫骨结节以上水平截骨，即胫骨高位截骨(hightibialosteotomy)，效果良好。五、HTO手术成功三要素

适合的患者选择安全准确的手术技术可靠的内固定六、适应症

相对于TKA“宽泛”的适应证，HTO的适应证要窄得多，目前共识的HTO最佳适应证如下：患者小于65岁(女性<60岁)；膝关节活动度基本正常；屈曲畸形小于10°；胫骨内翻畸形大于5°；胫骨近端内侧角(medialprox|maltibialangle,MPTA)小于85°；外侧软骨和半月板功能正常。或者简单一句话：HTO适合相对年轻活跃，伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨关节炎患者。七、禁忌症

大于65岁；高位髌股关节炎；严重关节退变(≥Ahlbackgrade‖l）；屈伸活动范围ROM<90°；固定屈曲畸形≥15°；严重的膝关节不稳定>1cm胫骨外侧推力；关节不稳；≥20°矫形；类风湿性关节炎；禁忌症并非绝对，也有大于65岁治疗效果良好的报道。八、可靠的内固定

T型加压锁定板-3钢板呈T型，不仅具有角稳定的特点，还具有保持钢板或外侧合页预张力所需的弹性；钢板形态与楔形开放10°左右的胫骨近端形态契合；

近端3枚螺钉与钢板呈4°，以确保螺钉不会进入外侧间室关节间隙；近端4枚螺钉方向会聚，支持外侧合页；

远端锁定既可以使用单皮质，也可使用双皮质固定；提供远端3孔和4孔规格不同选择，远端3孔规格远端孔建议全部双皮质固定。九、安全准确的手术技术术前影像学检查1、双下肢负重全长片2、膝关节负重正位片3、髌骨切线位片4、屈膝30°Tunnel位片5、屈膝45°Rosenburg位片术前规划线1：代表计划矫正后的术后力线，该线自股骨头中心经过胫骨平台宽度60%-70%的区域至踝关节水平；线2连接截骨合页的顶点至踝关节中心。以合页的顶点作为中心，线2的长度作为半径画一自踝关节中心的弧线与线1相交；线3将合页的顶点与该交点连接，线2和线3所成的夹角即为计划矫正角度。以合页为顶点，根据计划矫正的角度在胫骨近端画出开放的楔形间隙，此三角形底边对应的内侧皮质高度即为截骨张开距离。合页设计点：距胫骨平台至少1.5cm。Fujisawa点：62.5%矫正至胫骨平台60-70%依据Coventry基于HTO生存期的回归分析，建议内翻畸形矫正至少至股骨胫骨解剖外翻8°；Hernigou等发现患者术后机械外翻角在3-6°时，临床结果较好，矫正角度大于6°或者小于3°临床结果较差；Dugdale等建议截骨术后力线通过灌装们上胫骨平台外侧62%-66%的区域，这一点通常对应胫骨平台外侧嵴的外侧斜坡以及3-5°股骨胫骨机械外翻角；Fujisawa等发现如果HTO术后力线通过最佳区域(外侧平台的30%-40%)，软骨破坏则不再进展。根据Hernigou's三角函数表估算截骨高度患者体位患者应取仰卧位，腿部可轻松调节至90°屈曲与完全伸直位。愚者的体位应可使髋关节、膝关节与踝关节均能在透视下清晰可辨。将对侧腿部自髋关节起置于较低位置，有助于显露胫骨近端内侧。无菌铺巾不应遮挡髂嵴，这样术中可检查腿部轴线。应为腿部留出足够空间，便于在术中完全伸直，评估矫形效果。切口以及入路切口：在皮肤上标出解剖标志(内侧关节线，鹅掌近端，内侧副韧带走行方向与胫骨结节)。从鹅掌前缘做一6-8cm朝向后上方的切口。切口应终于胫骨内侧平台的后内侧角处。入路：显露鹅足止点，于其近侧用尖撬向后向远端牵开鹅足，切断或剥离內侧副韧带浅层远端纤维，暴露胫骨后缘。切口与皮纹以及大隐神经平行。截骨前透视打入克氏针将腿完全伸直，并在透视下调整膝关节位置直至获得完全AP位影像。在AP位上对齐内髁与外髁。旋转腿部，直至髌骨完全位于前方(这样腓骨头的1/3一般被胫骨覆盖)。在透视下将22.5mm克氏针打入胫骨头部，这两枚克氏针即可指示截骨方向。设计截骨位置克氏针位置：第一枚后方克氏针应位于鹅掌上缘，胫骨后嵴前缘。第2枚克氏针应位于第一枚克氏针前方2cm处并与之平行。两个克氏针形成平面与景观近端关节面后倾一致。水平截骨面：自胫骨后缘至胫骨中前1/3，紧贴克氏针。上行截骨面：与水平截骨面成110°左右夹角，胫骨结节块至少有15mm宽。上行接骨面使整个髌腱止点附着于远端胫骨，得以完整保留。不干扰髌腱的正常受力；截骨面前面骨接触可以避免近端截骨块向前移动、倾斜、旋转；增大接触面积，促进骨愈合。可利用第三枚克氏针与导针的高度差确定打入的两个克氏针的深度，以此确定截骨深度，保留合页处1cm，一般来说胫骨前方比后方小5-10mm。截骨水平截骨：使用摆锯在两枚克氏针下方进行横断面截骨，注意应充分完成对坚硬的胫骨后内侧皮质的截骨。使用Hohmann拉钩对胫骨后方的解剖结构进行保护。上行截骨：较窄的锯片进行前方冠状面截骨。冠状面截骨应贯通胫骨前方皮质的内外侧。打开截骨区域将截骨骨凿插入横断面截骨区，使用锤子轻轻锤击将其推进到外侧骨性合页处。插入深度与锯片切割深度应一致。在第一枚截骨凿上标出标记。

随后在第一枚骨凿与克氏针间插入第二枚骨凿。其插入深度应比第一枚短10mm。A使用骨凿撑开

可根据需要插入第3、4、5把骨凿，每一枚比上一枚略浅。在数分钟时间内缓慢打开并撑开截骨区，以防止外侧皮质骨折。如果截骨区打开速度过快，可能产生关节内医源性骨折。B使用骨撑开器撑开使用至少两把骨凿获得起始的撑开空间。移除骨凿并小心地用锤子将骨撑开器打入，直至其到达合页点。可在撑开器的撑开片上读岀截骨深度。用改锥缓慢旋转螺钉，使截骨区撑开，直至获得所需的开放角度。如果撑开器未能精确插入到轴点，则其读数可能不能反映真正的开放角度。C骨撑开钳撑开截骨区使用至少2把骨凿获得起始撑开空间。将骨撑开器插入截骨空间的后内侧皮质之间。使用撑开器缓慢撑开截骨区，直至获得所需撑开角度。确认截骨撑开截骨区时，截骨区的控制与精细调节必须在腿完全伸直的情况下进行。必须在两个透视平面上监控截骨矫形过程。检查胫骨倾斜度，了解可能发生的变化。避免旋转畸形与内侧/外侧不稳。测量开放楔形的高度：将高度测量器打入截骨区，直至其牢固固定于骨内。将滑片推向截骨区直至其接触到骨皮质。随后可从刻度上读出开放楔形截骨区的高度。维持截骨高度在取出撑开工具后，可插入第二枚测量器维持开放位置。植入物可放置在两枚测量器之间。撑开钳置于后內侧撑开。在ABC三孔置入锁定导向套筒。D孔和第4孔(若4孔规格远端仅3孔，在第3孔)置入填塞钉。

准备钢板确认钢板位置通过皮下插入准备好的接骨板。在透视下确认板的位置。板的实心部分应覆盖在截骨区上，近端锁定螺钉应位于关节面下1cm的软骨下骨处。

在B孔插入导针套筒，置入2.0mm导针固定钢板。使用4.1mmLCP钻头钻出螺钉孔，并顺序植入三枚近端自攻锁定螺钉。

读出钻头上的深度刻度或在移除钻头套筒后使用测深器测量深度。应选择尽可能长的螺钉，只要不穿透外侧皮质。

近端置入锁定螺钉在结合孔1内的动力孔内以中立位植入一枚临时拉力螺钉。

使用通用钻头导向器钻出螺钉孔，角度略朝向远端，可避免干扰之后将在此结合孔的锁定部分植入的锁定螺钉。

该拉力螺钉通过将远端截骨骨块拉向接骨板，并且使板略略弯曲，从而对外侧轴点进行加压。外侧轴点处可能岀现的裂隙被弹性预应力所控制，外侧的分离现象也大大减少。当缓慢拧紧拉力螺钉时，应时时注意观察截骨区，避免出现二期矫形丢失。

第1孔置入拉力螺钉按顺序置入剩余螺钉1、在孔3上方的皮肤处刺开一切口。该切口将用于进行孔2、3和4的操作；2、在2、3孔置入锁定螺钉/自攻自钻锁定螺钉；3、移除第4孔填塞钉，置入锁定螺钉/自攻自钻锁定螺钉；4、移除1孔中的拉力螺钉，使用锁定螺钉进行双皮质固定；5、移除D孔填塞钉，置入尽量长的锁定螺钉，不要穿过对侧皮质。楔形区域是否需要植骨？2008年Aryee等认为撑开高度超过10mm需要植骨；2010年El-Assal等认为截骨高度大于14mm需要植骨；2004年Spahn等认为撑开角度超过12°时