冠心病的心电图识别

冠心病的心电图识别

概述

图例2020/11/42概述

心肌缺血myocardialischemia除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过程。2020/11/43

当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。2020/11/44心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：心外膜心内膜推进。缺血时心肌复极：缺血处心肌复极延迟。心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出,形态高尖。心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。复极方向T波向量

2020/11/45心内膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。缺血区2020/11/46透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。缺血区2020/11/47心肌损伤myocardialinjury

随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。

①

②

2020/11/48心肌损伤ＳＴ复极异常ST向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极心内膜下心肌损伤，ST向量背向探查电极，ECG上ST下移。心外膜下心肌损伤，ST向量对向探查电极，ECG上ST上抬。损伤电流学说心室复极平台期跨壁离散学说2020/11/49心肌梗死myocardialinfarction

更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。2020/11/410心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec综合向量学说窗口学说2020/11/411图例1罪犯血管？

ST↑III>STII,I,avlST↓≧1mm;右冠病变2020/11/412下壁AMI：右冠病变下壁由右冠（80%人群）和左回旋支（20%）供血STIII↑>STII↑STI↓，STaVL↓≧1mm因为IIIST↑>IIST↑，ST向量指向右(III)如伴STV1↑提示右冠近端病变及可能有右室梗塞2020/11/413STⅢ↑<STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑。考虑下壁、后侧壁AMI。--LCX（优势）

图例2罪犯血管？2020/11/414下壁AMI：左回旋支闭塞STII↑≧STIII↑STI↑，STaVL↑≧1mmST向量指向左(II)，提示左回旋支闭塞V1andV2ST↓提示左回旋支闭塞伴左后壁梗塞2020/11/415图例3罪犯血管？左前降支近端病变2020/11/416前壁AMI1，V1,V2和V3ST↑

左前降支闭塞，ST向量指向上（V1,aVL,

aVR）2，V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧1mm

左前降支近端闭塞3，V1V2和V3ST↑无下壁ST↓或<1mm

左前降支第一对角支分枝后闭塞4，V1,V2V3ST↑伴新的RBBB及V1Q波左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞

2020/11/417

STV1V2及/或V3↑敏感性34%特异性93%还伴STV1↑>2.5mm及/或RBBB伴Q波左前降支第一对角支分枝后闭塞敏感性12%特异性100%左前降支近端闭塞敏感性78%特异性62%II,III,avfST↓≧1mm左前降支近端闭塞II,III,avfST↓<1mm

或ST↑2020/11/418图例4罪犯血管？左前降支近端病变2020/11/419图例5罪犯血管？

左前降支远端病变2020/11/420图例6罪犯血管？左主干病变2020/11/421STaVR↑>STV1↑可作为左主干病变的重要指标这是由于左主干闭塞或LAD闭塞累及间隔支，使其血流中断致室间隔基底部透壁性缺血，而产生损伤电流指向右肩，而表现为STaVR抬高。左主干闭塞也引起LCX血流中断致后壁缺血而部分抵消了前壁缺血向量，在使STaVR抬高同时，也使STV1~V3抬高程度相对减轻，即STV1~V3抬高不明显或总和<0.5mV，而LAD近端闭塞时，STV1～V3抬高相对明显。广泛多导联（>5个）ST段明显压低时，多是左主干或LAD近端次全闭塞引起左室心内膜下心肌梗死的心电图表现。2020/11/422图例7头晕气短3天（A图），次日复查心电图（B图）大块肺栓塞出现酷似心梗的心电图表现2020/11/423图例8ST段抬高的鉴别

A：急性心包炎B：急性前壁心梗C:早期复极综合征2020/11/424图例9

VVI起搏(A图)的老年男性患者，术后第2天因胸部不适记录B图。心肌肌钙蛋白T(cTnT)正常，冠状动脉造影正常。人工心室起搏后心脏记忆反应（电张调整性T波改变）2020/11/425图例10男性，65岁，连续走路15分钟，即感右下牙痛，休息后能缓解。有肥胖与高血压。静息时描记本图。2020/11/426

（以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征）Wellens综合征2020/11/427图例11男58岁，胸痛3小时入院冠脉造影提示：前降支近端完全闭塞deWinter综合征：2008年deWinter等人在