强化血糖达标的十个步骤

强化血糖达标的十个步骤第1页/共33页提要1.HbA1c临床意义2.不能达标的主要原因3.全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议”

第2页/共33页血红蛋白的糖基化GlucoseentersredbloodcellswhereitreactswiththehemoglobinThisiswhyredbloodcellsneedtobelysedtofreeupHemoglobinandofcourseHbA1c第3页/共33页Hb、GHb与HbA1cHbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(ßß)HbA2()HbF()97%0.5%2.5%AdultHbFetalHbNon-

glycatedGlycatedincreasedinpatients

withß-thalassemia,whileHbA1cis

reduced;inthiscaseGHbshouldbemeasured6%94%-mainglycohemoglobin-usedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC5%A1aandA1b:

concentration

verylow第4页/共33页HbA1c

形成的动力学寿命：120days.50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关40%的HbA1c值与过去31－90天平均血糖水平相关.10%HbA1c

与过去91－120天平均血糖水平相关.

第5页/共33页HbA1c治疗目标及血糖HbA1c空腹血糖(mg/dl)餐后2h血糖全天平均血糖＜7%＜120mg＜160mg＜170mg＜6.5%＜110mg＜140mg＜152mg(1)RohlfingCLandGoldsteinDEetal.DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c.DiabetesCare.25;275278.2002.(2)ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetes.DiabetesCare.26(supplement1):S33-S50,2003.第6页/共33页+PPG:基础血糖胰岛素分泌进食量外周组织对胰岛素的敏感性FPG：肝糖生成肝细胞对胰岛素的敏感性.HbA1c=葡萄糖对HbA1c的贡献

那个更重要？第7页/共33页空腹和餐后血糖的增量对2型糖尿患者每日总高血糖的贡献

MonnierL,LapinskiH,ColetteC.DiabetesCare26:881-885,2003第8页/共33页方法290例(男139,女151)治疗(单药/联合治疗)控制饮食双胍类:二甲双胍(~1,700mg/day)磺脲类:Glyburide(5-15mg/day)未用胰岛素或拜糖平进餐时间： 8:00am与12:00am抽静脉血时间：8:00am,11:00am,2:00pm 5:00pm(+5°PPG)所有患者均同时采用持续血糖监测(CGMS)第9页/共33页MonnierStudy

分析方法(AUC-AB)(AUC-A)(AUC-B)第10页/共33页MonnierStudy

结果－五分位动态(1)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.第11页/共33页MonnierStudy结果－AUCABAB基础增量餐后增量总增量第12页/共33页六年内平均HbA1c

与微量白蛋白尿累计发病率1008060402004681012HbA1c(%)TanakaYetal.DiabetesCare.1998;21:116-120.Cumulativeincidence(%)©1998PPS第13页/共33页按A1c五分位水平，分析餐后血糖增量和基础血糖增量对其贡献黑色:基础血糖增加值的贡献率(%)白色:餐后血糖增加值的贡献率(%)50%线Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885第14页/共33页

HbA1c与微血管并发症

FPG

2hPG

HbA1cDiabetesCare1997,20:1183FPG(mg/dL)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dL)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-6.2-

第15页/共33页不同HbA1c水平时基础血糖及餐后血糖增量对其贡献率MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.HbA1c相对贡献率%基础血糖增量餐后血糖增量＜7.3%约30约707.3%～8.4%约50约50＞10%约70约30第16页/共33页糖化血红蛋白（%）累计发病率

糖化血红蛋白可预测糖尿病并发症的危险性

糖尿病肾病视网膜病变第17页/共33页MossSEetal.ArchInternMed.1994;154:2473-2479.100806040200012345678910Overall

survival

(%)1(7.8)2(9.3)3(10.9)4(13.1)YearsfromexaminationHbA1cquartile

medians(%)老年糖尿病人群中HbA1c与生存间的关系(WESDR)©1998PPS第18页/共33页提要1.HbA1c临床意义2.不能达标的主要原因3.全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议”

第19页/共33页

2型糖尿病控制目标－中国糖尿病指南理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4－6.14.4－8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5－7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1－0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0第20页/共33页01020304050607080Individualsachievingtreatmentgoals(%)HbA1c<6.5%Totalcholesterol<175mg/dLTriglycerides<150mg/dLSystolic

BP<130mmHgDiastolic

BP<80mmHg15%72%46%72%58%FewerindividualsachievegoalsforHbA1c

versuslipidsandbloodpressure

GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.theSteno-2study第21页/共33页1KoroCE,etal.DiabetesCare2004;27:17–20.2LieblA.Diabetologia2002;45:S23–S28.个体(%)0204060801006.5%>6.5%HbA1c(%)个体(%)020406080100<7%7%HbA1c(%)US1EU2在美国和欧盟的2型糖尿病患者中的绝大多数血糖控制不佳31%69%36%64%第22页/共33页不能达标的主要原因不恰当的饮食及运动缺乏对新的治疗药物的了解药物选择不当治疗手段相对保守担心药物副作用病人治疗顺应性差（擅自停药等）基层保健系统不完善第23页/共33页7698HbA1c(%)10OADmonotherapyDietOADcombinationOAD+basalinsulinOADmonotherapy

uptitrationDurationofdiabetesOAD

+multipledaily

insulininjections传统的保守的渐进的治疗手段第24页/共33页HbA1c>8.0%仍保持单药治疗的状况

BrownJB,etal.DiabetesCare2004;27:1535–1540.*可能包括增加剂量0510152025单用二甲双胍单用磺酰脲类治疗过程中首次发现HbA1c>8.0%到换药/加药的平均时间（

月)*n=513n=339414.5个月20.5

个月第25页/共33页当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT)如果HbA1c<8%，药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平但如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大HbA1C=8%HbA1C=7%时间血糖值早餐中餐晚餐低血糖低血糖是血糖控制无法达标的首要原因第26页/共33页胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）格列酮类二甲双胍糖苷酶抑制剂胰岛素五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用

第27页/共33页小结目前糖尿病患者的血糖达标率与ADA、IDF、CDA所设定的治疗目标仍有很大的差距HbA1c是衡量血糖平均水平的指标，也是并发症危险性的重要指标血糖不能达标的主要原因在于保守的治疗方案第28页/共33页提要1.HbA1c临床意义2.不能达标的主要原因3.全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议”

第29页/共33页改进糖尿病治疗和预后全球合作伙伴建议:应清楚潜在的病理生理机制，减轻胰岛素抵抗保护