2023年度危险化学品事故分析

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2023年度危险化学品事故分析

山东省安全生产监视管理局

二〇〇八年二月

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2023年度危险化学品事故分析

一、事故基本状况

（一）淄博市张店区鸿泉化工厂“1.17〞三氯化磷、氯化氢泄漏事故2023年1月17日下午1：30分左右，张店鸿泉化工厂二氯烟酸生产车间氯化岗位发生三氯化磷、氯化氢泄漏事故，造成1人死亡，1人重伤。张店鸿泉化工厂是一合伙企业，法人代表张继山与韩克成合伙经营，张继山出场地、设备，韩克成出滚动资金，该企业原生产聚丙烯酰胺，从2023年开始利用原场地改造生产二氯烟酸，没有办理有关安全许可手续，未办理工商注册登记。2023年1月17日13时30分左右，张店鸿泉化工厂三层西面塑料棚被气流冲破，一股呛鼻的黄烟冲出，有毒物料和盐酸气大量泄漏，在二层作业的两名职工中毒，其中1人死亡，1人重伤。

操作工用真空将三氯氧磷吸入氯化反应釜，加过氧化甲基吡啶（烟酸）后密闭滴加三乙胺进行氯化反应，后又忘掉开启排空阀且三乙胺滴加速度过快，使常压反应釜变成带压容器，釜内反应温度急剧升高导致爆釜，有毒物料和盐酸气大量泄漏，这是导致事故发生的直接原因。该企业改造项目没有办理有关安全许可手续，未办理工商注册登记，该设施、设备安全附件，防爆泄压装臵不完备，对职工的安全教育培训不到位，是事故发生的间接原因。

（二）山东海化集团有限公司石油化工分公司“1.28〞中毒事故2023年1月28日19：00许，山东海化集团有限公司石油化工分公司精制车间发生一起中毒事故，造成1人死亡。山东海化集团有限公司石油化工分公司于2023年10月24日在潍坊市工商行政管理局注册成立，营业场所山东潍坊滨海经济开发区内，经营范围：生产（储存）乙烯料、石油焦及其下游产品、副产品。1月28日18：30左右，该公司

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精制车间加氢岗位操作工杨飞走到回流泵处巡检时，发现回流泵倒淋阀门开着，造成硫化氢外泄，回流泵下倒着一个人，后将倒地者送往医院抢救无效死亡。后经查明，死者是山东海化集团有限公司石油化工分公司焦化车间除焦工马伟刚。

焦化车间除焦工马伟刚违反劳动纪律，下班后擅自进入精制车间加氢装臵，因回流泵倒淋阀门处于开启状态，硫化氢外泄是导致这次事故的主要原因。加氢装臵未按规定设臵安全保卫设施，未严格执行要害岗位出入规定，安全设施不齐全，安全生产管理制度不落实，也是事故发生的重要原因。

（三）聊城市蓝天气体有限公司“1.31〞爆炸事故

2023年1月31日晚7时20分左右，聊城市蓝天气体有限公司发生一起氧气瓶爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤,直接经济损失0.45万元。聊城市蓝天气体有限公司于1998年6月成立，注册资本67万元，法人代表路云雷，公司类型为有限责任公司，产品主要有工业氧气、医用氧气、氮气，现有在职职工7人。2023年1月31日7时20分左右，路荫涛到聊城市蓝天气体有限公司后，单独在充装间擅自、违规给其本人经营的氧气瓶加充氧气，正在充装的氧气瓶发生爆炸，路荫涛当场死亡，该公司负责人路云雷被炸伤。

路荫涛在事发当天擅自、违规给其本人经营、已经充装完毕的氧气瓶加充氧气，违规操作，致使氧气瓶发生爆炸，是造成这起爆炸事故的直接原因。

（四）山东海化集团有限公司石油化工分公司“3.24〞硫化氢泄漏事故2023年3月24日20：30许，山东海化集团有限公司石油化工分公司轻油罐区发生硫化氢泄漏，造成正在催化罐区施工的山东四方安装工程有限公司职工2人死亡，3人中毒。3月24日，山东四方安装工程有

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限公司施工人员在山东海化集团有限公司石油化工分公司80万吨/年催裂化罐区泵房南侧空地上进行梯子、平台预制作业、焊接作业。20：20左右准备收工时，在现场施工的5名职工先后中毒晕倒。经抢救，3人脱离生命危险，2人抢救无效死亡。搜救人员用仪器检测时发现轻油罐区G-4210罐周边硫化氢浓度超过200PPM，轻油罐区与催化罐区之间的道路上硫化氢浓度也超过了80PPM。

山东海化集团有限公司石油化工分公司轻油罐区G-4210罐内硫化氢等有毒有害气体从加氢原料中大量挥发，并通过罐上部呼吸孔散发到山东四方安装工程有限公司施工现场，导致施工人员中毒，是造成这次事故的直接原因。山东海化集团有限公司石油化工分公司现场管理不严，长期存在安全隐患，安全生产管理制度不落实；山东四方安装工程有限公司安全教育培训不力，现场施工人员普遍缺乏硫化氢中毒防护知识，施工现场缺少安全防护器材，也是事故发生的重要原因。

（五）山东滨化集团化工公司“4.15〞氮气窒息事故

2023年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2023年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安

公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向

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东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的状况下就指示职工开启环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。

滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工开启环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。

滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。

（六）枣庄市沂州煤焦化有限公司“4.23〞爆炸事故

2023年4月23日14时40分，枣庄沂州煤焦化有限公司回收车间发生爆炸事故，造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失30余万元。枣庄沂州煤焦化有限公司（原枣庄市焦化厂）成立于1988年，年设计生产能力为焦炭12万吨，外供焦炉煤气2400万立方米。2023年8月由山东沂州集团购买改制为枣庄沂州煤焦化有限公司，现有在岗职工290余人，下设洗备、机焦、回收三大车间和一个焦化储运站。4月23日上午，枣庄沂州煤焦化有限公司回收车间维修班对废氨水槽进行配管改造。在未对槽体进行内部介质臵换、清洗的状况下，未依照安全操作规程办理动火证，在废氨水槽南部高约80毫米处擅自动火，割开ф57毫米的孔。动火过程至11时左右中止，当日下午14时40分左右开始焊接ф57毫米接纳和法兰，在对废氨水槽进行焊接的瞬间，引起罐槽内可燃气体爆炸。

废氨水槽未臵换清洗，内部可燃气体积聚，达到爆炸极限，遇焊接作

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业的明火，造成爆炸，是该起事故的主要原因。

（七）青岛恒源化工有限公司“4.26〞爆炸事故

2023年4月26日8时40分许，青岛恒源化工有限公司苯胺厂在对混酸罐区进行管线施工作业时,发生爆炸事故，造成3人死亡。事故发生单位恒源公司始建于1969年，原为胶南县化肥厂，2023年改制为青岛恒源化工有限公司，现为民营企业。该企业拥有职工2600人，固定资产5亿元。主要产品为合成氨10万吨/年、碳酸氢铵24万吨/年、硝酸10万吨/年、苯胺1万吨/年、硝酸钠和亚硝酸钠等。其苯胺厂是恒源公司下属的生产单位，拥有员工250多人，主要生产苯胺、硝酸钠和亚硝酸钠及硫酸浓缩。4月26日上午，苯胺厂维修车间主任李德明（已死亡），联系苯胺厂罐区班班长张立文要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。张立文在填写了动火日期及动火部位后（约8:10），转交给操作工王春娥，要王联系进行化验动火分析。8:35左右，张立文电话联系恒源公司安全处专职安全员范存良签字批准动火，在有关人员签字后，张立文将动火证交于李德明。此时已有电焊工韩玉铎（已死亡）、维修工赵宗群（已死亡）爬上2#废酸罐罐顶，李德明拿到动火证后也马上爬上2#废酸罐罐顶。张立文则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护，约5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4:00左右抢救无效死亡。

违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业内容和动火部位含混不清，是否进行了动火分析尚不明白，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业内容，也未落实具体安全措施的状况下，就擅逍遥动火证上签字；专职安全管理人员、化验员、现场操作工安全技术素质低，也是事故发生的重要原因。

（八）菏泽市牡丹区临河圆冰糕厂“6.18〞氨气泄漏事故

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2023年6月30日早晨7时24分，冰山食品有限公司冰糕生产车间发生一起盐水槽蒸发器液氨泄漏事故，造成1人死亡，4人重伤。冰山食品有限公司位于菏泽市牡丹区大黄集镇安陵，成立于2023年，为私营企业，主要产品是冰糕等冷食。6月30日早晨，该公司生产负责人安排工人向冰糕生产车间内某个停用约三天的冰糕生产线盐水槽内参与大量氯化钙，十多分钟后，大量氨气突然从盐水槽底部释放出来，该车间从业的工人发现异常状况后匆忙逃离现场，其中1人因疏散不及时而中毒死亡，另有4人重伤。

专家勘验和鉴定，事故发生的直接原因是设备缺陷，即盐水槽集气管的平封头焊接工艺上存在缺陷。

（九）山东莱芜美星化工有限公司“7.8〞火灾事故

2023年7月8日凌晨2:37分，山东莱芜美星化工有限公司二车间甲乙酮肟生产线发生火灾，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失52万元。山东莱芜美星化工有限公司成立于1987年7月，主要产品为：过氧化(二)苯甲酰、叔丁基过氧化苯甲酸脂等，总生产能力2000吨/年。7月8日凌晨1：00左右，该公司操作工将羟化液参与到肟化B釜中，由于羟化液温度在40℃左右，温度较低，未达到55℃工艺要求，操作工关闭了肟化B釜的循环冷却水，然后向釜内滴参与约300升丁酮，加完丁酮10余分钟后，又将氨水高位计量槽中的约200升氨水参与釜中。2：37分左右，操作工检查肟化B釜温度时，发现搅拌机已中止转动，便启动了搅拌机，随后发现肟化B釜发生急速喷料，当物料急速喷至车间南侧墙面时，发生爆燃，并导致整个车间着火。

操作工未能及时发现肟化B釜搅拌机中止转动，开启搅拌，处臵不当，导致釜内物料发生急剧反应，物料急速喷出，引发火灾，是事故发生的直接原因。

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（十）山东德齐龙化工集团有限公司“7.11〞爆炸事故

2023年7月11日23时50分，山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。德齐龙化工集团有限公司成立于2023年，系原地方国有的平原县化肥厂改制后成立的民营股份制企业。该公司现有总资产约20亿元，职工约2800人，有2个生产分厂。主要产品年生产能力为：合成氨75万吨，尿素100万吨，甲醇30万吨，碳酸氢铵24万吨，三聚氰胺3万吨。事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2023年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳臵换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分开器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，其次角阀处于开启状态）。

2号压缩机七段出口管线强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题是事故发生的直接原因；企业严重忽视安全生产、内部管理混乱、建设项目未批先建和不执行安全设施“三同时〞规定、建设工程管理

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混乱等是事故发生的重要原因；企业抵触地方政府和相关部门的安全监管，对德州市和平原县安监局下达的中止建设、整改隐患等指令臵之不理，也是事故发生的原因之一。

（十一）山东博丰大地工贸有限公司“7.27〞爆炸事故

2023年7月27日8时55分左右，山东博丰大地工贸有限公司发生爆炸事故，造成2人死亡。山东博丰大地工贸有限公司位于敬仲镇工业区，职工人数100人，主要产品为甲醛、乙醛、季戊四醇，副产甲酸钠、甲酸钙。2023年7月23日，公司生产经理齐建军联系无资质施工队负责人许金年为本公司一新建的季戊四醇母液沉降罐进行除锈防腐。双方签定安全合同后，7月25日下午许金年带领操作工陈光亮、陈长军开始除锈作业。7月27日早上，许金年安排陈光亮、陈长军轮番进罐作业，二人在未启用罐底部空气压缩机的状况下进行防腐作业。8时55分左右，该罐突然发生爆炸，造成2人受伤，后经抢救无效死亡。

山东博丰大地工贸有限公司在防腐施工前及防腐作业过程中，未按规定对罐内前期涂刷的防腐涂料挥发的可燃气体进行检测分析，且施工人员违规使用非防爆照明灯具、抽风机等电器，致使罐内达到爆炸极限的可燃气体遇电火花发生爆炸是事故发生的直接原因。

（十二）山东阿斯德化工有限公司“8.6〞一氧化碳中毒事故2023年8月6日上午9时许，肥城市新世纪建筑安装工程公司罗全朝、张攀2名工人在对肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉进行修补作业时，由于煤气炉四周炉壁内积存的煤气（一氧化碳）释出，导致2人一氧化碳中毒，造成1人死亡，1人受伤。肥城市新世纪建筑安装工程有限公司成立于1986年12月，2023年改制为民营企业，公司注册资金600万元，具有房屋建筑工程三级施工资质。可承受防腐保温工程施工。肥城阿斯德化工有限公司是综合化工企业，成立于1994年3月，主导产

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品是甲酸、甲胺、甲醇、甲酸钙等。8月6日上午9时许，施工队在未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间的状况下，安排施工人员进入5#造气炉底部耐火段进