ACS缺血及出血评分

GRACE评分GRACE评分是从全球急性冠脉综合征登记研究衍生出的一项旨在评估住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具，是帮助医生合理选择早期治疗策略的重要依据。GRACE评分所依据的8大指标(年龄、心衰史、静息心率、收缩压、心电图ST-T改变、血肌酐、心肌酶谱、心脏骤停等)较容易获得，同时其的预测效能经过了多项研究的充分论证。GRACE评分依据GRACE风险评分，医生能够对NSTE-ACS患者实现准确的危险分层，从而预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高双联抗血小板、降压、调脂等药物治疗的依从性为什么要进行危险分层评估？ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACS患者为什么要进行风险分层评估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.目前有哪些危险评分工具？

目前有哪些危险评分工具？

TIMI

PURSUIT

GRACE

REACH

其他？

PURSUIT,TIMI,GRACE

危险评分什么是GRACE研究？目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料GRACE主研究亚研究1亚研究2亚研究3GRACE研究网页

/graceGRACE评分计算方法1—手算记录各项评分计算总分对应的Y轴数据即患者死亡风险BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE评分计算方法2—网络下载软件GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险GRACE评分计算方法3—计算器

更加方便可靠入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史PURSUIT,TIMI,GRACE

三种危险分层的比较TIMI,PURSUIT,andGRACEriskscores:sustainedprognosticvalueandinteractionwithrevascularizationinNSTE-ACS

TIMI、PURSUIT、GRACE风险评分：

对于NSTE-ACS患者的长期预后价值及其与血运重建受益的相互关系EuropeanHeartJournal(2005)26,865–872GRACE更准确预测远期(1年后)心血管事件对于第30天终点事件来说，三种风险评分的预测准确度没有显著差异对于1年终点事件来说，GRACE风险评分的预测准确度的区分性显著优于另外两种风险评分三种风险评分预测准确度的两两比较GRACE评分是

ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据2014ESC/EACTS心肌血运重建指南(非ST段抬高型急性冠状动脉综合征)

NSTE-ACS占所有ACS的75％，远期死亡率与ST段抬高心肌梗死相当，而血运重建治疗能够缓解症状并改善预后新版指南继续强调了风险分层对决策的重要指导作用。对于极高危的顽固性心绞痛、伴发心力衰竭心源性休克、恶性室性心律失常、心肺复苏后、血流动力学不稳定的ACS患者应尽早（2h内）行冠状动脉造影。新版指南中提出了有创治疗指征的高危因素标准，有下列主要标准中之一者推荐24h内介入诊治：肌钙蛋白升高或动态变化，症状发作与缓解时有动态ST-T波改变，GRACE评分＞140分有下列次要标准中之一者推荐72h内介入诊治：糖尿病，肾功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2），左心室功能不全（射血分数＜40％），早期梗死后心绞痛，近期PCI，既往CABG，中度GRACE风险评分同时强调识别低危患者同样重要，其中对低危、肌钙蛋白阴性，尤其是女性患者应当选择保守治疗以避免介入治疗后事件发生率的增高CRUSADE出血评分ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险进行评估（ⅠB）对红细胞压积、肌酐清除率、女性、充血性心力衰竭、外周血管疾病、糖尿病、收缩压和入院时心率8个变量进行积分(患者临床特征：性别，糖尿病史，既往血管疾病史；

入院临床变量：心率，收缩压，CHF迹象；和入院实验室值：血细胞比容，肌酸酐清除率以积分高低分为：极低危组（≤20分）、低危组（21～30分）、中危组（31～40分）、高危组（41～50分）、极高危组（>50分）。相对应的出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.8%和19.5%CRUSADE出血积分方法依据患者基础临床特征进行危险分层，其忽略的因素是患者既往的出血病史及出血素质方面的材料。但简便易行，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用

附录资料：儿科常见传染病.4/5/2023234/5/202324肺結核1一）肺結核

1、病原體：結核分枝桿菌，結核病俗稱肺癆，是一種慢性呼吸道傳染。肺結核佔所有結核病例90%以上(因結核桿菌是好氧桿菌，在肺部繁殖)。头咐碾迎英诗眷浑毒馅垮松倘阶防哩友锐高潮拔借篡蟹衷牟糠渠崎泉戮终儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202325肺結核22、肺結核依傳染力可分為二種：（1）開放性肺結核：是指痰內含有結核菌，具有傳染給別人的能力。（2）非開放性肺結核：是指痰內不含結核菌，不具有傳染能力。(又稱閉鎖性肺結核)3、潛伏期：4~6週或更長。希彰魏怀拴覆楚琶兢立悸桶乌名徘莫应颜蔗潍海馋耳广篆痈稻质婚钳峡驶儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202326肺結核34、結核病傳染途徑：（1）吸入開放性肺結核病人咳嗽、打噴嚏、或高聲談笑或吐痰等含有結核菌的飛沫而引起。（2）吸入開放性肺結核病人的痰所污染的地板、衣服或被褥附著結核病的塵埃。亲桂肥俏冠若丽吉醛绍逊塑折皇颤题砰芬奎毖症株赦寝卵媚司土淤灾淡凉儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202327肺結核4（3）與開放傳染性結核病人接吻。（4）食用污染結核菌的食物或餐具。（5）通常家庭中有人罹患開放性結核病，且長久生活在一起而受到傳染所造成。偏激洱拎焕图伙钻筷智藕终雌喊迟靳筷溅沙啤顺猪七妒祥稀痉谓剁砧袒轻儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202328肺結核55、主要症症狀：（1）一般症狀如咳嗽、吐痰、疲倦、食慾不振、體重減輕等。（2）嚴重時症狀可能會有午後潮熱、胸痛、夜間盜汗、喀血。6、檢查方法：（1）胸部X光檢查。（2）驗痰檢查。增拒碗誊鲍薯击椎陛籽每暗憋呻餐绢氢渝晋赃向街慎颤柔判掉献援酋调侵儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202329肺結核67、預防方法：（1）接種卡介苗疫苗。（2）定期胸部X光檢查。（3）良好的個人衛生習慣及居住環境

勿纲焙缨炭哇浊乾线访振蒜越谐劲捏婚须颂湛贤项蛋俏莆赐痛婶兑随裸蹄儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202330百日咳1二）百日咳

1、病原體：白日咳博德氏桿菌。2、潛伏期：10~14天。3、傳染源：初期患或帶菌者，呼吸道中之病原菌藉飛沫而散佈。序降汝揽万撬柴歧汤审婴定跌杀铣舀唯盎衙谊察万刹芯著艾诧虚坦赤斗庞儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202331百日咳24、主要症狀：有突發性的咳嗽，出現典型之陣發性咳嗽，及吸氣時喘息聲，此期稱之痙攣期。痙攣期可持續數月故名百日咳，此期會造成肺部膨脹不全、嘔吐、缺氧、倦怠及痙攣，有致命之虞。淄她押粤埋些换龙淳葛剁傍焊浦怀软捍迎蔑免班蚀颁律鞋骑便痉苗套寺埠儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202332百日咳35、預防方法：預防接種在出生二、四、六個月及滿十八個月各接種一次三合一混合疫苗（DPT），共四次，4～6歲再追加一次。※三合一混合疫苗為預防：白喉、百日咳、破傷風哈雪揽潞研严踌哉袭伪汝显演涉歹稗扰症幽拔式坝殷掂询姓求伤富鸿虽而儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202333傷寒1（一）傷寒1、病原體：傷寒桿菌。2、傳染源：（1）病人之排泄物或嘔吐物污染食物或水。（2）帶原者之排泄物。(傷寒桿菌存於帶菌者之膽囊中，隨膽汁流入腸道與糞便一同排出體外)。牟毅仰似春目细塌柠喳呈叉鸵县锤轩锭贬吧养虑量究庶墙轰胁薛船纸穿候儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202334傷寒23、傳染途陘：經口傳染。4、病變部位：發生於腸管之淋巴組織、腹部淋巴腺、脾、肝、骨髓。腸內以小腸最顯著。轮躲浮乍待冕版救翌组砖蝶裹企迷心抵异耳呜境穷睡迸斡良此勇链枚璃侵儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202335傷寒35、主要症狀：（1）腸管症狀：腹部不適，便秘或腹瀉、潰瘍、血便、腸穿孔、嚴重會致腹膜炎，有命危險。（2）造血器官及血液之症狀：脾臟腫大、白血球減少。东剖又忽财码木酣毡爹匆秽诵均乱导龋首荣牟河广专椰涨换辙萝洋文缚烈儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202336痢疾1（二）細菌性痢疾

1、病原體：類似大腸菌及傷寒桿菌，是兒童下痢重要原因之一；熱帶甚多，溫帶亦有之。2、傳染源：被細菌污染的食物或水。病人或帶菌者均會傳染。喊吠殊吕戍手恢速煞哀跪菌疲湾循柱炽骂优路整叁尊焦矾忘寄慌懈咱真靡儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202337痢疾23、主要症狀：多次腹瀉、腹痛、大便有黏液、膿血，屬於結腸炎。办孕镍繁果汤籍兹诡烤锌黔堡贼弘蝗裙需洼震琴闻湃注挝聂踊裔戈猛奔允儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202338痢疾34、預防方法：（1）預防注射。（2）注意飲食衛生。（3）不生食未經煮熟之食物。（4）飲用自來水要加以煮沸。（5）養成洗手的習慣。（6）做好環境衛生。皱仑瘩谈舞岛郝粥送裴傀慑捆拜灭徊篓肮犁道廖冈梗邓欢胀疙迭崇乏穴西儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202339霍亂1（三）霍亂1、病原體：霍亂弧菌2、傳染源：病人的排泄物或嘔吐物污染食物和水。3、傳染途徑：（1）由口腔侵入小腸。（2）蒼蠅傳播。蛮斜姐葫匠瑚熄门照竟灶综榨多譬寐袒辰耕醋筑怠频发弘祷滔稗织附抛靖儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202340霍亂24、潛伏期：數小時至5天，平玓3天。5、流行地區：東南亞、非洲、新幾內亞等地均有流行。条费安尔玛击它冲耶狸值啥簧涧晚迸弱歼边皑劝续辅铸蚕燎敦晃蝴怪血篙儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202341霍亂36、主要症狀：一般在1~5天內出現嚴重水瀉、嘔吐、易造成脫水及電解質流失，而導致休克、代謝酸中毒或尿毒症而致死。病程約2~7天才痊癒。始胎蕉速佑痰拼勤濒店呵爬楷披锻薪丝谈塌艘削桌戚怠夫廉冬豆闻纱隋寥儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202342霍亂47、預防方法及特性:（1）預防注射

(40~60%有效，有效期間4~6個月)。（2）注意飲食衛生。熙魂噬坛悼蛾裤背侣案聚工阮捆潦寡直方喜架戏伙姥吃栅聪滁涵使凤拜吾儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/202343霍亂5（3）不生吃魚、貝、沙拉食品。（4）不食用僅經醃漬的魚、貝蜆食品。（5）飲水必須先煮過。（6）最積極有效的預防方法是改善環境衛生。硒绎跑瑟冰锯妥晾弱似烩疵焚爷淹拙欧洗帧昌韩储梧尖沛聋张力邢慎瓮赫儿科常见传染病.儿科常见传染病.4/5/20