12月份医务科质控通报

鹿泉人民医院

月度考核结果通报2017年12月医务科12月份医疗质量考核通报2017年12月份医务科按照《医疗质量考核标准》对各临床科室进行了逐项检查,现将检查情况通报如下：一、主要内容〔一〕统计12月与2017年全年各临床科室医疗指标完成情况.〔二〕血库对临床医师合理用血评价情况.〔三〕病历质控：重点知情同意书填写、病案首页填写.〔四〕处方、医嘱检查.二、检查结果〔一〕临床科室医疗指标完成情况病历7临床路径剖宫产率住院患者住院患者抗门诊患者培训2017年第四科室日归档入径率％一胎剖宫抗菌素使菌药物使用抗菌素使参会季度不良事率％完成率％产率％用率％强度DDDs用率％率％件〔例〕内一9810091.3 21.911.714.4866内二10010090.9 45.2615.81001内三100100100 39.2228.11003外一100100100 63.24420.7503外二99100100 34.42611.51001外三100100100 50.017.814.8750妇产10098.383.1635788.647.222.21004#/10儿科10010097.7 82.950.326.610018五官100100100 65.250.625.21000肿瘤100100100 25.010.901002中医100 44.429.718.11000急诊 11.51000血透 1汇总9999.490.6635755.326.917.99239科室继教达标率〔%〕甲级病历率〔％〕全年不良事件报告例数医疗纠纷投诉例数新技术新项目开展情况〔项目名称、完成例数〕内一96.431003201.胃功能三项25例内二96100130.经皮冠脉造影与介入治疗30例.心脏0：口监护病房设立与启用30例内三95.45100100无外一10010094无外二9596.2161无外三10010061中西医结合微创技术治疗蹲外翻2例妇产10010092无儿科100100560.新生儿神经行为测评与早期干预576例.阿奇霉素布地奈德氨溴索联合治疗鼻窦炎46例五官10010000无肿瘤81.2510040无中医100 00无急诊80 12无血透100 10无检验100 10B族链球菌监测6例手术室100 10轻比重椎管内麻醉用于老年骨科手术95例体检科100 0无放射科100 0无心电图100 0无药剂科93.33 0无供应室85.71 0无功能科88.89 0无CT室100 0无口腔科100 0无彩超室100 0无汇总94.7299.616010810指标分析：本月全院7日归档率99%,未达标科室：内一科〔98%〕、外二科〔99%〕.存在原因：外二科王全生病历拖沓,内一科张宇轩新进人员,工作经验不足,书写病历不太熟悉.临床路径入径率、完成率全部达标.全院门诊患者抗菌药物使用率11.5%达到卫生部要求〔20%〕、全院住院患者抗菌药物使用强度26.9DDDs达到卫生部要求〔40DDDs］，全院住院患者抗菌药物使用率55.3%达到卫生部要求<60%>.门诊患者抗菌药物使用率科室未达标的科室：内一科、内二科、内三科、妇产科、儿科、中医科；住院患者抗菌药物使用率未达标的科室：内三科、外一科.本月由##省二院专家主讲的"脑血管病的诊断与规范治疗"参会率92%,参会率达标的科室：内二科、内三科、外二科、妇产科、儿科、中医、五官科、急诊科、肿瘤科；内一科；参会率不达标的科室：外一科〔50%〕、外三科〔75%〕.本月妇产科剖宫产率63%,一胎剖宫产率57%,较上月分别降低2%、5%,未达标350%〕.继教达标率不达标的科室：肿瘤科、急诊科、供应室、功能科.甲级病历率除外二科〔96.2%〕其他科室均为100%.

全年不良事件报告例数不达标的科室：妇产科、五官科、中医科.新技术新项目开展情况：儿科、内一科、内二科、检验科、手术室完成了新技术、新项目指标；外三科开展了新技术、新项目,但未达到规定的例数；其他科室均无新技术、新项目.〔二〕血库对临床医师合理用血评价情况本月输血人次56人次,输血申请单合格率96.4%,存在问题如下表：科室住院号申请医师审核医师存在问题内一科1712820张宇轩赵玲申请医师无资质外一科1712233姬建峰土更海血红蛋白填写错误〔三〕病历检查情况1.第一次检查情况检查归档病历共225份,检查知情同意书签署情况,共签署知情同意书558份,合格528份,漏签24份,知情同意书签署合格率89%.存在主要问题：⑴漏签知情同意书〔自动出院转院、临床路径、大型检查MRI、病情较重一级护理〕.〔2〕知情同意书签署不规范〔体内植入物知情同意书未勾选项、知情同意书无患者签字时间或签字时间非本人书写为打印时间、关系栏、 等漏项〕.〔3〕家属签字无授权委托书或授权委托书不填写内容未划"—".具体问题如下表：科室住院号主管医师存在问题内一科1711545郭威I级护理无谈话记录.1711598聂海涛转院知情同意书记录内容"目前患者生命体征平稳，家属要求转上级医院诊疗，签字出院.”无向患者或家属交代转诊可能导致的后果描述.1711371赵利利大型检查MRI无知情同意书.1711341赵利利授权委托书中患者签字时间为打印时间非本人填写.1712239赵琮转院知情同意书记录内容无向患者或家属交代转诊可能导致的后果描述.1711296张宇轩1.授权委托书中增加委托人签字不规范2输血知情同意书中妊娠史、免疫六项栏空项.内二科1711873封向坤病历中CT报告单非CT室签发报告单.

1711373梁晓丽无临床路径知情同意书，授权委托书中委托人2与患者关系栏空项.1711648武江涛无冠脉造影知情同意书；手术记录无术者签字.1711637封向坤无临床路径知情同意书.内三科1711859张虹1.授权委托书不填写内容未划"一”.2.2次骨穿，签1次知情同意书.1711570张林松1.授权委托书没有填写的项目未划"一”.2.11月19日17:43考虑心肌梗塞无谈话记录.1711862张虹无转院知情同意书.1712313张虹1.无临床路径知情同意书2授权委托书不填写内容未划"一”.外一科1711198姬建峰体内植入物知情同意书未勾选项1711026姬建峰手术同意书中是否同意栏空项1712225姬建峰使用自费、贵重药品、检查和医疗耗材告知同意书未勾选项，是自费还是贵重药品不明确.1712233姬建峰1.输血治疗知情同意书中拟实施的输血方案位置填写错误2授权委托书空项处未划"一”.1711900陈学智患者签字时间非本人书写为打印时间.1711679陈学智.无临床路径知情同意书..患者签字时间为打印时间非本人填写.1711369陈学智无临床路径知情同意书.1711914陈学智1.•检查MRI无知情同意书,2.手术同意书签字时间非本人书写为打印时间.1711052韩晓峰无临床路径知情同意书.1711633李笑昂无转科知情同意书.1711934刘良家属签字关系栏、栏空项，无授权委托书.1712215刘良自动转院无知情同意书外二科1712146杜秀坤.头颅、颈椎MRI大型检查无知情同意书..•口腔科会诊意见：10天内进软食，未执行会诊意见.1711714杜秀坤出院前无查体情况.1712213石绍华诊断"少量蛛网膜下腔出血"，一级护理，无知情同意书.1712238石绍华拒绝或放弃医学治疗告知书无患者签字.1711632石绍华手术同意书无医师签字.1710939王孟刚非患者本人签字无委托书.1711670牛岳龙出院前无上级医师意见.1711655牛岳龙硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，一级护理，无知情同意书.外三科1711107武彦增手术同意书无患者签字时间.1711792武彦增1.手术同意书患者签字时间空项，描述”内固定无松动"应为"内固定物松动”.2.体内置入物知情同意书未勾选项.

1711571武彦增.手术同意书、体内置入物知情同意书、使用术后告知书、输血治疗知情同意书等代理人签字无日期、通讯地址空项..授权委托书不填写的项目未划一.3其它：出院记录未在出院24小时内完成.1711923武彦增自动转院无知情同意书.1711536赵祎病情谈话记录名称空项.1711661封杰手术同意书复制粘贴模板、内容不全，诊断尺神经损伤,无术后可能出现尺神经损伤相关的并发症.1711962封杰自动出院无知情同意书.1711656封杰自动出院无知情同意书.1711313封杰.”清创缝合术+胫骨结节牵引术”无知情同意书..谈话记录前面名称空项.肿瘤科1712149王坤自动出院无知情同意书.1711512杨新书1.授权委托书本人于"X年X月X日因病入院”,"由作为我的代理人"未填写.2.11月19日输血治疗知情同意书拟实施输血方案填写错误.1711662李艳茹穿刺记录非操作人书写亦无操作人签字.五官科1712160骆娴患儿10岁10月无需授权委托书.1711925高永红转院〔自动出院〕未签署知情同意书.妇产科1711865王雅娟术中二次签字时间不具体.儿科1711562张爱红使用干扰素，超说明书用药无知情同意书.麻醉科1711630解秀菊麻醉知情同意书中不用填写的项目划了斜杠不规范，应为"一"；手术室基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者签字无日期.从上图中可以看出合格率最低的三个科室依次为外三科、外二科、外一科.知情同意书存在问题较多的项目为：转科转院、大型检查漏签知情同意书、体内置入物知情同意书签署不规范,未勾选项..本月知情同意书签署与10份检查对比持续改进情况项目10月份检查合格率<%>12月份合格率〔％〕目前病情或病情变化10097输血77.880手术知情同意书57.184麻醉知情同意书33.398体内植入物知情同意书10076大型检查5070

超说明书用药10093转科转院10046自动出院10086临床路径8078授权委托书10086合计81.789从上表中可以看出：麻醉知情同意书有了显著的改进,较前提高了64.7%；输血知情同意书、手术知情同意书、大型检查知情同意书也有了不同程度的改进,其它项目无明显改进.合格率下降较多的项目主要有：体内植入物知情同意书,合格率76%,存在问题为内容未勾选项,存在科室主要为外三科,其次是外一科；转科转院合格率46%,存在主要问题为漏签,其次是虽签署了知情同意书,但未告知转院途中可能出现的意外,科室分布无特异性..追踪检查持续改进情况本月将上述检查结果与时反馈到问题科室,进行了追踪检查,抽取近期归档病历共68份,签署知情同意书146份,合格率93%,漏签4份.较上次检查合格率增长了4%,具体情况如下：科室住院号主管医师存在问题内一科1712743聂海涛.知情同意书非患者本人签字无委托书..首页"医嘱离院”与实际不符.内二科1712198王芙蕊使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书未勾选项.1712374武江涛一级护理无知情同意书.1712525武江涛其它：首页"医嘱高院”与实际不符.外一科1712434姬建峰手术同意书无患者或代理人意见.外二科1712094牛岳龙一级护理无知情同意书.1711955牛岳龙一级护理无知情同意书.1712401牛岳龙知情同意书非患者本人签字无委托书.外三科1712448武彦增手术同意书患者签字无时间.1712144武彦增使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书未勾选项且无患者与医生签字.妇产科1712509张丽使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书未勾选项.儿科1712350妇科病历新生儿听力筛查知情同意书无日期.肿瘤科1712626李艳茹自动出院无知情同意书.从上图中可以看出知情同意书的签署合格率提高的科室：内一科、内三科、外一科、外二科、外三科、妇产科、五官科、麻醉科；合格率提高的项目包括：目前病情或病情变化、输血、手术知情同意书、麻醉知情同意书、体内植入物知情同意书、操作知情同意书、大型检查、超说明书用药、转科转院、自动出院、临床路径,合格率未提高的项目：一级护理〔主要存在科室外二科〕、目录外用药知情同意书存在问题为"使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书"未勾选项,科室分布无特异性.4.病案首页、附页存在问题与持续改进情况2017年12月检查病案首页共1058份.存在主要问题：编码不准确,首页个别信息〔入院途径栏、血型栏、地址栏等〕填写不准确.〔1〕12月各科室综合错误率分析如下图：上图中显示：损伤中毒的外部原因编码栏出错率最高,主要存在于外三科,外二科,内三科；其次是主要诊断编码栏、入院途径栏、手术编码栏〔ICD-9-CM-3〕错误主要存在于外三科.具体问题如下：①主要诊断编码错误原因：主要诊断选择错误与编码不准确.②损伤中毒的外部原因编码错误原因：编码未填写.③病理诊断的病理编码错误原因：填写上炎症疾病的编码.④手术编码错误原因：编码不准确.〔2〕首页编码持续改进情况ICD-10编码填写中，主要诊断的疾病编码、损伤中毒的外部原因编码和病理诊断的病理编码第三季度检查情况如下图：12月份编码准确率前后对比,主要诊断编码与损伤中毒的外部原因编码错误率12月呈上升趋势,病理诊断编码错误率降低.〔3〕首页附页上病人的信息填写情况存在具体问题：1入院途径栏填入"一”..血型栏填写与化验单不符，填写"血型未查、RH不详”..地址栏错误原因是空项.〕处方、医嘱合理用药存在问题1.I类切口预防用抗菌药物时间偏长〔外二科〕.2.I类切口预防用抗菌药物选择种类不适宜〔外二科〕.3.I类切口预防用抗生素无指征〔外三科、五官科〕.4.毒麻药品处方书写不规范〔内二科、肿瘤科〕.科室存在问题内一科门诊患者抗菌药物使用率未达标14.4%〔责任状10%〕内二科门诊患者抗菌药物使用率未达标15.8%〔责任状15%〕内三科门诊患者抗菌药物使用率未达标8.1%〔责任状7%〕住院患者抗菌药物使用率未达标39.2%〔责任状63%〕外一科住院患者抗菌药物使用率未达标63.2%〔责任状53%〕外二科1711595：预防用抗生素时间偏长，病程中未详细记录指征1711100：I类切口预防用抗生素选择不适宜外—■科1711554：I类切口预防用抗生素无指征1710766：I类切口预防用抗生素无指征妇产科门诊患者抗