心房颤动抗凝治疗的风险评估与处理对策

心房颤动抗凝治疗的风险评估与处理对策第1页/共46页最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动指南2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月7～10日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS2016）2016年8月27号欧洲房颤管理指南第2页/共46页阵发性AF<7d持续性AF超过7天长期持续性AF超过12个月永久性AF-医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。非瓣膜病房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类第3页/共46页房颤的流行病学心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率估计为1％～2％随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步成倍增长。我国发病率目前约为0.77％，房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性，也是我国临床上最常见的心律失常。第4页/共46页房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。第5页/共46页房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动第6页/共46页房颤的筛查第7页/共46页临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21％无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。第8页/共46页临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。

风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）

—有无基础心脏病和可逆因素—药物疗效第9页/共46页临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。第10页/共46页临床评估-心电图心电图：

——心律（证实房颤）

——有无左室肥厚，既往心梗

——有无预激，束支阻滞

——测量各心电图参数，判断有无药物作用

——有无其他心律失常第11页/共46页临床评估-实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体第12页/共46页临床评估-影像学检查二维超声经食道心脏超声（TEE）X线胸片多排CT心脏MRI第13页/共46页临床评估-心脏彩超超声心动图：

——瓣膜情况

——左右心房大小

——左室大小和功能

——右室峰压

——左室肥厚

——左房血栓

——心包疾病右房内径RA33-41mm右室内径RV7-23mm左房内径LA<30mm左室内径LV45-50mm第14页/共46页临床评估-其他检查动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪第15页/共46页临床评估-其他检查动态心电图：

——诊断未明确的心律失常

——评价心室率控制情况运动试验：

——心室率是否满意控制

——运动诱发房颤

——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血食管超声：

——检测有无左房血栓

——指导转复电生理检查：

——了解宽QRS心动过速的机制

——了解起始心律失常

——是否可进行消融治疗第16页/共46页房颤治疗新策略：2016ESC1.抗凝治疗：升为第一位

2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略第17页/共46页治疗方法1、药物治疗目前仍属最常用的治疗方法2、非药物治疗外科手术：如迷宫手术介入治疗：导管射频消融起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等第18页/共46页中国房颤抗凝治疗CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者：欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）第19页/共46页抗凝（抗栓）治疗房颤是脑卒中的独立危险因素，所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。第20页/共46页2016年ESC《心房颤动管理治疗指南》危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

2糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾病（V）

1年龄65－74岁（A）

1性别（女性）（Sc）

1总分

9CHA2DS2-VASc评分

根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分需要抗凝药物治疗。1分可阿司匹林或者抗凝治疗。0分不需抗栓。

第21页/共46页第22页/共46页第23页/共46页HAS-BLED出血风险评分系统字母临床特点计分H高血压（收缩压>160mmHg）1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险第24页/共46页评估房颤患者卒中及出血的风险2016年指南更新依旧推荐使用CHA2DS2-VASc积分来预测房颤卒中风险（I，A）。对于用口服抗凝药的房颤患者，应该进行出血风险评分，并寻找潜在可纠正的出血风险因素，予以纠正(Ⅱa，B)。高敏肌钙蛋白和脑钠肽等生物标记物在房颤卒中和出血风险评估中发挥一定作用(Ⅱb，B)。合并肾脏疾病的患者都应该测量肌酐，并计算肌酐清除率，为房颤药物治疗的剂量提供依据，减少该类患者出血的风险（I，A）。第25页/共46页HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读第26页/共46页抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）第27页/共46页

如果接受华法林的患者，INR控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读第28页/共46页抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC

(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者第29页/共46页华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。第30页/共46页9058名房颤患者经食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者，左心耳血栓151例，左房腔23例，华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解，未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150第31页/共46页华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病第32页/共46页影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第33页/共46页INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性第34页/共46页房颤特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：

稳定性冠心病合并房颤，有卒中风险的患者，在PCI支架术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药，三种药物联治疗1个月(Ⅱa，B)；第35页/共46页房颤特殊人群的抗凝治疗房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术：1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗2、急性冠脉综合征合并房颤，有卒中风险的患者，在PCI支架术后推荐使用三种药物联合治疗1至6个月(Ⅱa，C)；第36页/共46页若未植入支架，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷，再加口服抗凝药物两种药物联合治疗12个月(Ⅱa，C)；抗凝和抗血小板药物联合使用，尤其是三联同时合用时，用药时程应尽量缩短，同时平衡冠脉缺血和出血的风险(Ⅱa，B)；对于某些患者，使用氯吡格雷加口服抗凝药的双联治疗方案可以替代三联治疗方案(Ⅱb，C)。第37页/共46页房颤特殊人群的抗凝治疗第38页/共46页房颤特殊人群的抗凝治疗心房扑动

回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。第39页/共46页复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W