如何预防和处理气压伤

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呼吸机治疗的理想效果有效性

安全性

舒适性现在是1页\一共有35页\编辑于星期三机械通气的目的

纠正呼吸性酸中毒纠正低氧血症减轻呼吸窘迫纠正呼吸肌疲劳防止或纠正肺不张避免医源性肺损伤现在是2页\一共有35页\编辑于星期三呼吸机治疗的禁忌症严重的心肌梗塞一般不用，如果伴有肺水肿就可以应用呼吸机大咯血不止大量胸腔积液气胸高危人群，肺大泡等，气胸未放置闭式引流现在是3页\一共有35页\编辑于星期三正压机械通气在有效改善呼吸功能不全患者通气及换气的同时，由于形成了反常的气道内正压，建立人工气道和有时需要长期吸高浓度氧，也会对机体产生不利的作用，引起并发症现在是4页\一共有35页\编辑于星期三呼吸机使用及时正确可挽救患者生命呼吸机使用错误或出现故障可瞬间变成杀手现在是5页\一共有35页\编辑于星期三呼吸机临床使用细节决定成败现在是6页\一共有35页\编辑于星期三消化道出血心输出量降低神经肌肉麻痹氧中毒血栓气管阻塞呼吸机依赖呼吸机并发症低氧血症

心律失常通气过度（呼碱）感染ＶＡＰＶＩＬＩ气压伤现在是7页\一共有35页\编辑于星期三ＶＩＬＩVILI

——机械性通气引起的肺损伤

气压伤容积伤萎陷伤（剪切伤）生物伤现在是8页\一共有35页\编辑于星期三气压伤传统气压伤（Barotrauma）是指机械通气使肺泡内压明显升高，使肺泡壁、脏层胸膜破裂而出现的肺间质水肿，纵隔气肿，皮下气肿，气胸等其发生率为５～３９％现在是9页\一共有35页\编辑于星期三气压伤的发生机制肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔若脏层胸膜破裂，气体可进入胸腔最终可形成肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气以及气胸和气腹.气体进入体循环则引起气体栓塞现在是10页\一共有35页\编辑于星期三Dreyfuss等比较了高压高容通气，低压高容通气（使用铁肺）和高压低容通气（包裹胸腹部限制潮气量）对健康兔的影响，发现高容通气均能产生高透性肺水肿，而高压低容通气则无损伤发生，因此认为气压伤实质上为容量型肺损伤，主张气压伤改为“容积伤”（volumedamage）

“铁肺”→

现在是11页\一共有35页\编辑于星期三气压-容积伤，其发生机理都与吸气末肺容积过大致肺泡过度牵拉直接相关，而真正与吸气末肺容积有关的压力指标是跨肺压（tran-apulmonarypressure）即肺泡压与胸腔压之差.压力变化是容积变化的原因，临床上病人肺容积的变化往往是与压力变化同时发生的现在是12页\一共有35页\编辑于星期三气压伤的原因病人因素呼吸机因素操作者因素现在是13页\一共有35页\编辑于星期三病人因素——自发性肺泡破裂原发疾病的发展过程院内感染肺脓肿隐形肺泡过度扩张现在是14页\一共有35页\编辑于星期三呼吸机因素——机械通气发生脏层胸膜破裂

与通气机治疗相关的损伤过高压或高容通气现在是15页\一共有35页\编辑于星期三操作者因素——机械通气前气道断裂或撕伤胸外按压、心内注射等气管插管操作中引起的损伤中心静脉导管损伤，胸穿，闭式引流，气管镜活检或外科操作现在是16页\一共有35页\编辑于星期三气压伤类型气胸皮下气肿纵隔气肿现在是17页\一共有35页\编辑于星期三气胸类型张力性气胸等张性气胸低压性气胸现在是18页\一共有35页\编辑于星期三气胸的原因病人方面因素非机械通气的医疗因素呼吸机的因素现在是19页\一共有35页\编辑于星期三病人方面因素先天性因素：先天性肺大疱后天性因素：COPD→后天性肺大疱胸部外伤→肺组织损伤、破裂剧烈咳嗽或咳痰现在是20页\一共有35页\编辑于星期三非机械通气的医疗因素心肺复苏：胸外按压心内注射各种穿刺：深静脉穿刺胸膜穿刺或活检现在是21页\一共有35页\编辑于星期三呼吸机的因素压力过高潮气量过大PEEP和PSV使用不当现在是22页\一共有35页\编辑于星期三气胸的临床表现胸痛：注意病人不能主诉烦躁和大汗淋漓缺氧和紫绀：突然出现低氧血症循环衰竭：血压↓心率↑皮下或纵膈气肿胸部X线：诊断气胸最可靠依据现在是23页\一共有35页\编辑于星期三气胸的诊断突然发生的低血压气道峰压突然进行性增高不明原因的对抗临床有高危险因素1高peep2大潮气量3高气道峰压4ARDS晚期5并发感染6COPD现在是24页\一共有35页\编辑于星期三气胸的预防限制通气压力、潮气量合理设置压力上限.通常将压力上限（报警限）调定在高于气道峰压15%的水平上降低气道压，肺保护策略限制潮气量：目前倾向于选用接近于正常自主呼吸的潮气量（6-8ml/kg），尽量使用平台压不超过35cmH2O现在是25页\一共有35页\编辑于星期三气胸的预防慎用PEEP和PSV降低气道阻力：给与一定水平的PEEP防止呼气末肺泡萎陷，改善胸肺顺应性，降低高PEEP采用能发挥自主呼吸的通气模式使用非常规通气手段:高频通气、单侧肺通气减轻患者咳嗽和及时的处理患者与呼吸机的对抗慎重胸部创伤性检查和治疗现在是26页\一共有35页\编辑于星期三气胸紧急处理暂停使用呼吸机排气减压穿刺排气胸腔闭式引流→实施后再使用呼吸机现在是27页\一共有35页\编辑于星期三胸腔闭式引流用物准备现在是28页\一共有35页\编辑于星期三胸腔闭式引流用物准备现在是29页\一共有35页\编辑于星期三皮下或纵膈气肿指气体进入皮下或纵隔气体来源肺组织：大多与气胸并存呼吸道：因气管切开不慎引起现在是30页\一共有35页\编辑于星期三皮下或纵膈气肿呼吸机引起皮下或纵膈气肿气管切开引起皮下或纵膈气肿气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿现在是31页\一共有35页\编辑于星期三呼吸机引起皮下或纵膈气肿病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗呼吸机气压过高

PEEP或PSV使用不当现在是32页\一共有35页\编辑于星期三气管切开引起皮下或纵膈气肿气道密闭不佳皮肤缝合过紧气管切开口过低纵膈软组织受损现在是33页\一共有35页\