冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗

冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗抗血小板治疗—心脑血管疾病一、二级预防治疗的基石冠心病〔急性冠脉综合征、植入支架等〕脑血管疾病外周动脉疾病2021/1/122抗血小板药物—双刃剑出血减少心脑血管事件2021/1/123纤维电子胃镜2021/1/124抗血小板药物致消化道损伤的机制阿斯匹林直接作用胃黏膜，破坏胃黏膜的保护屏障抑制环氧化酶而减少前列腺素合成氯吡格雷不直接损伤消化道黏膜抑制血管内皮生长因子的合成和分泌，阻碍溃疡的愈合2021/1/125抗血小板药物致消化道损伤的临床表现常见病症：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等等常见病变：消化道黏膜腐败、溃疡、危及生命的消化道出血及穿孔，以及少见的肠狭窄等等2021/1/126阿斯匹林所致溃疡的临床特点用药史老年女性多见多为无痛性胃溃疡较十二指肠溃疡更多见易发生出血及穿孔2021/1/127抗血小板药物致消化道损伤的特点发生时间与剂量的关系与剂型的关系与年龄的关系与感染的关系结合用药2021/1/128发生时间服药后12个月为消化道损伤的高发阶段，3个月为顶峰阶段2021/1/129与剂量的关系总出血事件发生率〔%〕阿斯匹林剂量〔〕3.7%11.3%9.8%建议长期使用阿斯匹林的最低有效剂量：75-100.J,2006,119:624-638..,2001,1:12021/1/1210与剂型的关系从作用机制上看，肠溶片对胃黏膜的直接损伤更小，但至目前尚没有临床证据说明泡腾片或肠溶片较之普通片剂能明显降低阿司匹林的消化道损伤风险2021/1/1211与年龄的关系上消化道出血的风险随年龄的增长而升高〔2.3年〕，老年人是高危人群。每十万人溃疡穿孔发生人数阿斯匹林75,,R,.,,28:878-88510人107人2021/1/1212与感染的关系感染可以加重阿斯匹林的消化道损伤感染者发生十二指肠溃疡的风险升高18.5倍，发生胃溃疡的风险升高2.3倍。铲除可降低有溃疡出血史患者溃疡复发的风险,,.,2005,22:795-8012021/1/1213患者的结合用药结合使用多种抗血小板抗血小板药物与抗凝药物的结合使用上消化道出血的风险增加2-7倍J,M,A,.,2006,333:7262021/1/1214抗血小板药物治疗消化道损伤的风险评估及预防标准抗血小板治疗的适应症识别消化道损伤的高危人群合理结合应用抗血栓药物筛查与铲除应用H2受体拮抗剂〔H2〕预防消化道损伤应用预防消化道损伤2021/1/1215标准抗血小板治疗的适应症

阿斯匹林在心血管疾病二级预防常规使用一级预防中的应用：选择中高危心血管病患者〔参考中国心血管疾病防治指南〕尽量减少抗血栓药物的长期结合应用2021/1/1216识别消化道损伤的高危人群65岁以上的老年人有消化道出血、溃疡病史有消化不良或胃食管返流病症双联抗血小板治疗的患者合用法华林等抗凝药物的患者合用或糖皮质激素的患者其它：感染、吸烟、饮酒2021/1/1217合理结合应用抗血栓药物

高危人群尽量防止结合抗血小板治疗高危人群如需结合抗血小板，应减少双联抗血小板治疗的时间高危人群应尽量选择裸金属支架2021/1/1218筛查与铲除

13C或14C呼气试验、粪便抗原检测长期抗血小板治疗前检测，阳性者应铲除2021/1/1219应用H2受体拮抗剂〔H2〕

法莫替丁预防治疗有效，且费用低法莫替丁与氯吡格雷无药物的互相作用防止使用西咪替丁，其为2C19强效抑制，影响氯吡格雷的活化2021/1/1220应用预防消化道损伤

预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月使用，6个月后改为H2不能耐受者，可给予H22021/1/1221有关与氯吡格雷的结合应用氯吡格雷需经肝脏2C19转化为活性的代谢产物，与血小板P2Y12受体结合，抑制血小板活性2C19同时也是多数的代谢酶，影响氯吡格雷的活化泮托拉唑、雷贝拉唑对2C19抑制作用最低现有的临床研究尚不能证实结合增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率美国与欧盟警示：氯吡格雷不要与奥美拉唑、埃索美拉唑结合应用2021/1/1222抗血小板药物消化道损伤的处理停用抗血小板药物替代治疗：目前证据缺乏消化道损伤的治疗：、H2和胃黏膜保护剂铲除治疗内镜治疗消化不良病症：可不停用抗血小板药物，给予抑酸药活动性出血通常情况下：停用抗血小板药物直到出血情况稳定、近期患者：尽量防止完全停用抗血小板药物危及生命的严重出血：停药3-5天后，出血情况稳定，重新开场使用阿司匹林或氯吡格雷2021/1/1223总结阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石阿司匹林长期使用的最正确有效剂量为75-100mg/dADP受体拮抗剂可加重消化道损伤做好抗血小板药物治疗消化道损伤的风险评估及预防，尤其是消化道出血的高危人群发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林结合