医学影像-肝门胆管癌影像诊断与病理联系

胆管癌分四型（发生部位）周围型：肿瘤位于肝内较小胆管，又称胆管细胞性肝癌。肝外胆管型：即胆总管癌。壶腹型：肿瘤位于胆总管下端近壶腹区。肝门型：肿瘤位于肝门附近较大的肝管，最常见，占50-70%。第一页，共32页。定义肝门胆管癌：位于胆囊管开口水平以上至左右肝管二级分支开口之间的胆管癌。范围包括肝总管、汇合部胆管、左右肝管的一级分支以及尾叶肝管的开口。第二页，共32页。病理病理大体上分为浸润型、外生肿块型和管内结节乳头型，以浸润型多见。组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样腺癌。特点：细胞少，纤维组织丰富。第三页，共32页。浸润转移途径浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。肝门胆管癌：腹膜转移，局部侵润，血管侵犯，淋巴转移，神经侵犯第四页，共32页。并发症常累及胆管开口以上部分胆管树，引起胆管扩张。常并发胆道及肝内感染，影响整个肝脏功能。胆汁性肝硬化门静脉高压恶病质症状第五页，共32页。目前国际上通常采用的是Bismuth-Corlette分型法I型：肿瘤位于肝总管未侵犯左右肝管汇合部II型：肿瘤位于左右肝管汇合部未侵犯左右肝管III型：肿瘤位于左右肝管汇合部侵犯右肝管（ IIIa型）或侵犯左肝管（IIIb型）IV型：肿瘤位于左右肝管汇合部并侵犯肝总管及左右双侧肝管第六页，共32页。第七页，共32页。AJCC（2002）TNM分期T：Tx肿瘤不能评估T0

无原发重力证据Tis原位癌T1肿瘤局限在胆管组织内T2肿瘤超出胆管壁T3肿瘤侵犯肝、胰腺和/或单侧门静脉分支（左或右），或肝动脉（左或右）T4肿瘤侵犯下列任何一个部位：门静脉主干或双侧分支，肝固有动脉，或周边结构，如结肠，胃，十二指肠或腹壁。第八页，共32页。N：Nx区域淋巴结不能评估N0

没有区域淋巴结转移N1

区域淋巴结转移M：Mx不能评估M0

没有转移M1远处转移第九页，共32页。TNM分期与临床分期的关系第十页，共32页。临床表现胆管癌起病隐匿临床表现不典型确诊时多为中晚期早期：腹部右上腹部钝痛，胃纳欠佳，恶心、腹胀或厌油、轻度腹泻等非特异性消化道症状进展期：进行性加重黄疸/上腹部疼痛深度黄疸但胆囊空虚－－肝门胆管癌特征，侵犯胆囊管－－胆囊肿大积液第十一页，共32页。影像表现第十二页，共32页。肝门胆管癌的MRI表现与CT相似，为不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁的增厚/肿块。浸润型胆管癌以胆管壁增厚或狭窄为主要表现。T1WI表现为低或等信号，T2WI表现为稍高信号，动态增强扫描多数表现为延迟强化。

延迟强化——可能与造影剂滞留于肿瘤中丰富密集的纤维间质内有关，改征象是胆管癌的特点。第十三页，共32页。MRCP可良好显示胆管扩张的程度、范围及梗阻的形态特点。胆管癌的胆道扩张多表现为中度和重度胆管扩张，扩张的胆管呈软藤状，个别呈囊状，截断区呈残根状。第十四页，共32页。根据肿瘤生长行为不同，肝门胆管癌影像表现不尽相同。第十五页，共32页。浸润型胆管壁不规则增厚官腔狭窄甚至闭塞第十六页，共32页。F77黄疸第十七页，共32页。第十八页，共32页。外生肿块型肿块较明显易侵犯肝实质第十九页，共32页。M50黄疸B超发现第二十页，共32页。第二十一页，共32页。VibeT1WI第二十二页，共32页。第二十三页，共32页。M59黄疸第二十四页，共32页。第二十五页，共32页。管内结节乳头型肿块较小充填胆管第二十六页，共32页。第二十七页，共32页。鉴别诊断浸润性肝门胆管癌与硬化性胆管炎鉴别浸润性肝门胆管癌

范围较局限，管壁不规则增厚或毛糙，增强后管壁强化。硬化性胆管炎

范围多广泛，管壁增厚较均匀，增强后管壁无明显强化，易合并自身免疫疾病。

第二十八页，共32页。外生肿块型肝门胆管癌与肝癌鉴别外生肿块型肝门胆管癌肝内胆管弥漫性扩张，延迟强化原发性肝癌

压迫主肝管引起胆管扩张，快进快出第二十九页，共32页。第三十页，共32页。影像诊断价值能客观显