心悸发绀及心脏检查文档资料

心悸发绀及心脏检查文档资料第1页/共86页症状学—常见症状诊断学的重要内容—全科、终生受益内科重要症状：发热、皮肤黏膜出血、水肿、咯血、胸痛、紫绀、呼吸困难、黄疸、晕厥、意识障碍第2页/共86页心血管病常见症状胸痛（胸闷）、呼吸困难、水肿、紫绀、晕厥、心悸第3页/共86页常见症状—

心悸心悸（palpitation)：是一种自觉心脏跳动的不适感和心慌感正常人安静的时候不应该感觉到心跳第4页/共86页一、病因（一）心脏搏动增强：最常见，可为生理性或病理性（二）心律失常：见于心动过速、心动过缓和心律不齐（三）心脏神经官能症第5页/共86页生理性心脏搏动增强1、健康人在剧烈运动或精神过度紧张时2、饮酒、浓茶或咖啡后3、应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等第6页/共86页病理性心脏搏动增强1、心室肥大：各种原因的心脏病2、心搏出量增加：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。②贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，于是心率加快导致心悸。③发热时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。④低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素增多，心率加快，也可发生心悸。第7页/共86页心律失常

1、心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。2、心动过缓：高度房室传导阻滞(Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。3、心律不齐：房性或室性的期前收缩、心房颤动，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感觉。第8页/共86页

心脏神经官能症

由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变；多见于青年女性；临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现；在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。第9页/共86页二、发生机制

心悸发生机制尚未完全清楚。一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。第10页/共86页心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如慢性心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。第11页/共86页三、伴随症状

伴心前区痛：见于冠状动脉硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症等。伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。第12页/共86页伴贫血：见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。伴呼吸困难：见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重症贫血等。伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进。第13页/共86页四、问诊要点

发作诱因、时间、频率、病程；有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状；有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史；有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。

第14页/共86页常见症状--发绀指血液中还原血红蛋白增多使皮肤与粘膜呈现青紫色广义的发绀包括由于异常血红蛋白衍化物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）皮肤粘膜青紫现象一、概念第15页/共86页二、病因和分类原因肺性紫绀心性混血性紫绀如呼吸道阻塞；肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿)胸膜疾病肺血管疾病（肺栓塞)如法乐氏四联症1血液中还原血红蛋白增加（1）中心性发绀第16页/共86页发生机制动脉血氧饱和度血红蛋白氧含不足心肺疾病临床表现全身性皮肤是温暖的除四肢与颜面外还累及粘膜与躯干皮肤第17页/共86页原因淤血性周围性紫绀缺血性周围性紫绀如右心功能不全慢性缩窄性心包炎血栓性静脉炎等如严重休克肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷时），如雷诺病（2）周围性发绀第18页/共86页发生机制过多的血红蛋白被还原周围血液循环障碍临床表现多发生在末梢部位皮肤温度是冷的如手指或足趾、鼻尖及耳廓等处加温或按摩使之温暖后发绀可消退第19页/共86页原因为前二者并存，可见于全心功能不全时，因左心功能不全，肺淤血、肺水肿，使血液在肺内氧合不足，加上右心功能不全，造成周围血液回流障碍，血液在周围毛细血管中脱氧过多所致。（3）混合性发绀第20页/共86页原因药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）临床表现▼紫绀呈骤然出现▼病情严重▼静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C可使紫绀消退2、血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）高铁血红蛋白血症第21页/共86页原因药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）但须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条件临床表现▼持续时间长，可达几个月或更长

▼血液成蓝褐色（2）硫化血红蛋白血症第22页/共86页三、伴随症状

(－)伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。(二）伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。(三）伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。第23页/共86页★中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊断

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中心性发绀周围性发绀

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原因严重呼吸系统疾病，静脉淤血，动脉缺血发绀型先天性心脏病临床除四肢与颜面外，多发生于末梢部位，还累及粘膜与躯干的皮肤，如手指皮肤、鼻尖及耳廓

皮肤温度是温暖的等处，皮肤温度是冷的

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心脏检查(examinationofheart)第25页/共86页心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，通过视、触、叩、听发现心脏工作的一些表现或变化，对判断有无心脏病以及病因、性质、部位、程度等均具有重要意义。心脏检查的意义第26页/共86页心脏检查的内容视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊ausculation第27页/共86页心脏检查注意事项根据病情需要采取仰卧、半卧或坐位，检查者在其右侧；充分袒露胸部，不可隔着衣服进行检查；身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置；环境安静，光线最好是来源于左侧；室温不低于20℃；规范检查手法，仔细检查；重症患者，应尽量减少活动，保持安静、舒适的体位。第28页/共86页一、视诊第29页/共86页心脏视诊方法受检者取卧位，头部和躯干抬高15～30度；医生应站在病人右侧，先观察体位、呼吸、皮肤、胸廓外形等一般检查；医生两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；当发现异常时，检查者站在床尾，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。第30页/共86页视诊内容

（一）心前区隆起（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动第31页/共86页(一)心前区隆起与凹陷正常人心前区(相当于心脏在前胸壁上的投影)与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常改变：

1.先心病或儿童时期患风心病伴有心脏增大，尤其是右室增大时；

2.大量心包积液时；

3.鸡胸和漏斗胸。第32页/共86页(二)心尖搏动(apicalimpulse)正常人心尖搏动心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位所致。正常人心尖搏动位于L5锁骨中线内侧0.5～1cm处，与第一心音一致出现向外搏动，搏动范围直径约为2～2.5cm。应在病人胸廓表面切线方向上观察，过胖或女性心尖搏动不易看到，常需触诊帮助。注意心尖搏动的节律、速度、部位及性质。第33页/共86页心尖搏动位置的改变1)生理条件下因体位和体型不同有所变化仰卧时略上移。左侧卧位可左移2～3cm。右侧卧位可右移1～2cm。小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间左锁骨中线外侧。瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。第34页/共86页

2)病理因素影响心尖搏动位置的改变

①心脏疾病

左室增大向左下移位：AI右室增大向左（上）移位，但不向下移位：MS（右室位于右后，顺钟向转位）；左右室增大向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；右位心在胸骨右缘第5肋间。第35页/共86页②胸部疾病：凡使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可致心尖搏动移位。一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位。一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动随之稍向患侧移动。侧卧位时心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应变化。第36页/共86页

③横膈移位

大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，可使心尖搏动位置向上外侧移位。肺气肿时，横膈下移使心脏呈垂位，心尖向内下移动。第37页/共86页(2)心尖搏动强度及范围的变化1)生理情况下胸壁增厚(如肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小。胸壁薄(如消瘦、儿童等)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。第38页/共86页2)病理情况

①心尖搏动增强

心尖搏动强而有力，其范围直径大于2cm。见于各种原因所致的左心室肥大(如高血压性心脏病、贫血性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等)、甲状腺功能亢进、发热、贫血等。第39页/共86页

②心尖搏动减弱心尖搏动微弱无力、范围小、甚至不能触及者。见于：心脏收缩力下降：心肌炎及心肌病等在急性心脏扩张时，心尖搏动减弱且较弥散；心包病变：心包积液、缩窄性心包炎；心外因素：肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及严重休克时；第40页/共86页

③负性心尖搏动(inwardimpulse，Broadbent征）心脏收缩时心尖区胸壁内陷者。见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时。在右心室明显肥大时，因心脏顺钟向转位，亦可出现。第41页/共86页(三)心尖区以外的异常搏动1.胸骨左缘第2肋间搏动

见于肺动脉扩张或青年人。胸骨左缘第3～4肋间搏动多示右室肥大。2.胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动

见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。第42页/共86页

3.剑突下搏动:

见于各种原因引起的右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。鉴别方法：①病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；②以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤或主动脉腹部搏动。第43页/共86页二、触诊触诊内容：

1、心尖搏动

2、震颤

3、心包摩擦感由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期，故以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期第44页/共86页触诊方法1.通常以右手全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或食指、中指和环指并拢，以指腹触诊。2.可先用手掌触诊心尖搏动，然后再用一个或两个手指指腹触诊心尖搏动，以便确定心尖搏动的准确位置和范围。3.常用手掌尺侧进行触诊发现震颤。4.由于心脏搏动的突起冲动标志着收缩期的开始，可利用心尖搏动的触诊来判断震颤、心音及杂音出现的时期。5.触诊压力要适当，以免影响检查效果。第45页/共86页

第46页/共86页心尖搏动及心前区搏动用触诊法确定心尖搏动位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时。抬举性心尖搏动（heavingapeximpulse）心尖搏动强而有力，向心前区冲击，呈抬举样。范围增大直径大于2cm，用手指触诊时，可使指端抬起片刻。第47页/共86页抬举性心尖搏动常见于：1.二尖瓣关闭不全：风湿性、先天性、感染性心内膜炎、创伤、瓣膜粘液瘤性变，慢性心力衰竭，乳头肌功能障碍；2.心肌病有左心室肥大；3.先天性主动脉缩窄、动脉导管未闭、主－肺动脉隔缺损、主动脉窦瘤；4.主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及高血压性心脏病等。第48页/共86页震颤(thrill，又称“猫喘”）用手掌分别置于病人的胸骨上窝、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘第3、4、5肋间、心尖区及甲状腺等部位，触到一种犹如猫呼吸时在其气管附近触摸到的感觉。当胸壁较薄、心搏过强时在其心尖部出现一种正常的收缩期搏动，不应误为震颤。第49页/共86页

第50页/共86页关于震颤震颤的临床意义及发生机制与在相同部位闻及的杂音相同—涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致；凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变；响亮杂音都有震颤；触觉对低音调声音产生震动敏感，听觉对低音调声音不敏感；所以有时杂音不响亮，但触诊时仍可触及震颤（如二尖瓣狭窄）。第51页/共86页心前区震颤的临床意义

1.收缩期震颤：可在不同部位触及(1)心底部胸骨上窝者，传导到颈部，多为主动脉瓣狭窄；(2)胸骨左下方

常见于室间隔缺损；(3)肺动脉瓣区

多为肺动脉狭窄、动脉导管未闭和房间隔缺损；(4)心尖部

二尖瓣关闭不全。第52页/共86页

2.舒张期震颤

多发生于心尖部，二尖瓣狭窄所致。

3.连续性震颤在心脏整个收缩期与舒张期均可触及震颤。是动脉导管未闭所具有的特征之一，常在胸骨左缘第2肋间及其附近触及。连续性震颤还可见于动静脉瘘、甲状腺功能亢进和血管瘤。第53页/共86页表：心前区震颤的临床意义

时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3~4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭第54页/共86页心包摩擦感

（pericardialfrictionfeeling）

心前区触知连续性震动感，与胸膜摩擦感相似。1.产生机制

心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。2.触诊特点

(1)部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显；

(2)收缩期和舒张期可触及，但收缩期更明显；

(3)坐位前倾或呼气末明显；

(4)心包渗液较多时，不易触到。第55页/共86页第56页/共86页三、叩诊第57页/共86页心脏叩诊目的确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。心脏为不含气器官，其不被肺遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音(实音)。被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩心界是指叩诊心相对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的实用价值。第58页/共86页心脏叩诊方法1.病人仰卧位，指指叩诊法左手中指紧贴肋间隙与肋间平行（坐位时与心脏外缘平行），从肺脏向心脏方向叩诊。叩诊力度适中，均匀。

2.遵循顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。第59页/共86页3.叩左界，自心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，由清音变为浊音时，用笔作一标记，并依次上移至第2肋间为止。4.叩右界，自肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，由清音变为浊音时，作出标记，并依次上移至第2肋间为止。第60页/共86页5.所作标记点位置为心脏边界。它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状，此界称为心脏的相对浊音界。6.越过相对浊音界继续向内叩诊，叩诊音变为实音时，表示已达心脏不被肺遮盖区域的边界，此界为心脏绝对浊音界。7.用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离，以记录心脏浊音界的位置。第61页/共86页心脏叩诊要领心脏叩诊的顺序

先左后右由下而上由外向内

第62页/共86页心脏叩诊注意事项采取适当手法：心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。叩诊力度适中:根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。

第63页/共86页心脏在胸部表面的投影正常人右心界几乎与胸骨右缘相合，在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方；左界第2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移，并继续向左下形成向外突起的弧形第64页/共86页第65页/共86页正常心界(相对浊音界)正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8—10cm。第66页/共86页正常心脏相对浊音界

左锁骨中线距前正中线9cm

右(cm)肋间左(cm)２～３Ⅱ2～3

２～３Ⅲ3.5～4.5３～４

Ⅳ

5～6Ⅴ7～9第67页/共86页

心浊音界各部的组成

心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；

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心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。下界由右室及左室心尖部组成。第69页/共86页心浊音界各部分的组成

1.心左界第2肋间---肺动脉段，

第3肋间---左房耳部，

第4、5肋间---左室。

2.心右界第2肋间---升主动脉和上腔静脉，

第3肋间以下---右房。

3.心上界第2肋间以上为心底部浊音区---

主动脉、肺动脉段。

4.心腰指主动脉与左室交接处向内凹陷

5.心下界