眩晕医学专业化与规范化思考-86-修改后

眩晕医学专业化与规范化思考精选课件一、国内外现状二、分科论治学科分治三、眩晕诊断思路——眩晕诊断流程四、眩晕治则——三个治疗原则五、眩晕诊治现代理念思考精选课件眩晕眩晕(Vertigo)：自身或环境的旋转、摆动感。是由于半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤，导致其功能下降、过强或两侧失对称，所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉，是一类多发病、常见病，也是疑难病症。Vertigo眩晕Blurriness头昏Dizziness头晕Syncopy晕厥Dropattack猝倒Disequilibrium不平衡Presyncope晕厥前失衡精选课件与眩晕相关的概念1、失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难2、头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感3、晕厥前一过性、马上要上去知觉、晕倒的感觉

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334精选课件眩晕为仅次于发热和头痛等常见的临床症状之一,其解剖、生理、病理特殊，病因繁多，发病机制复杂；医生对眩晕类疾病认识不足，诊断模糊，常易误查、误诊、误治；眩晕患者就诊方向不明，分散到多个学科如：急诊科、神经内科、耳鼻喉科、骨科、心血管内科、针灸推拿科等。精选课件眩晕诊治的国内外现状ThomasLempert：Whenapatientstates“Iamdizzy”,mostdoctorsfeelsomewhatuneasy,foreseeinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.精选课件眩晕的发生涉及内耳前庭系统、大脑中枢神经系统、血管系统等，机制复杂:神经疾病前庭疾病血压变化脑肿瘤焦虑抑郁其他…100余种疾病精选课件眩晕的发病情况患病率4.9%发病率1.4%周围性最多见——良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)，约占所有眩晕症的1／3精选课件解剖关系-----平衡三联内耳前庭系统视觉肢体本体感觉其中前庭系统处于主要位置，其他两个辅助前庭系统完成人体平衡的调节，三者中若有一个受损，可以通过其他两个代偿，若是三者中两个出现问题，那么就会有眩晕的症状。粟秀初,孔繁元,黄如训.进一步提升眩晕、头晕和头昏诊疗工作中的理性共识.中国神经精神疾病杂志.2011,37(11):702-704.谢鹏,魏有东.周围性眩晕及其临床治.中国实用内科杂志,2011,31(6):409-411.精选课件精选课件分科论治学科分治眩晕涉及多个学科、多种疾病：居医院门诊第二位，继头痛后主诉最多症状，神经内科15%耳鼻喉科15%骨科门诊15%老年门诊〉50%国外学者报道眩晕占老年门诊的81％～9l％精选课件神经科眩晕是神经内科疾病常见症状，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变造成的眩晕称为中枢性眩晕，中枢性眩晕多伴有神经系统损害症状、体征，大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。精选课件病因血管源性PCI

小脑或脑干卒中锁骨下动脉盗血综合征肿瘤脑干或小脑感染多发性硬化颅颈交界区畸形药物源性其他少见疾病偏头痛性眩晕颅脑外伤精选课件后循环缺血

后循环：又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20％。精选课件后循环缺血的认识历史和现状70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA，国际疾病分类中也不再使用VBI2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录精选课件后循环缺血的定义和意义PCI就是指后循环的TIA和脑梗死其同义词:

椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志精选课件精选课件精选课件后循环缺血的临床表现和诊断：后循环缺血的主要临床表现PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍)dropattack(跌倒发作),dystaxia(共济失调)精选课件PCI呈现多种重叠的临床表现

脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应•绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现•极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%)单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见精选课件头晕眩晕与后循环缺血的关系头晕和眩晕是后循环缺血常见的临床表现19%为起病表现,62%在病程中表现但很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕)头晕/眩晕的常见病因不是PCI在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和眩晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因或焦虑抑郁在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20%精选课件不会出现后循环缺血

不容易出现后循环缺血

可能出现后循环缺血精选课件总结：后循环缺血和头晕/眩晕的关系

要记住，PCI极少以头晕/眩晕为唯一症状精选课件脑干卒中

——孤立性眩晕Case：李××，男,79岁突发头晕伴行走不稳1天头晕：行走后诱发加重

与改变头位无明显关联无恶心、呕吐，无视物旋转无耳蜗症状既往有高血压病、帕金森综合症、多发性脑梗死精选课件五官科眩晕是五官科常见症状之一，由脑干神经核以下的病变引起，绝大多数系耳部疾患引起，除眼震和有时可能伴有听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损害的症状和体征精选课件眩晕不伴有听力障碍常见疾病：

BPPV前庭神经炎少见疾病：上半规管裂综合征双侧前庭病家族性前庭病变压性眩晕

精选课件眩晕伴有听力障碍常见疾病：梅尼埃病迷路炎少见疾病：外淋巴瘘大前庭水管综合征突发性耳聋前庭阵法症耳硬化症自身免疫性内耳病

精选课件良性发作性位置性眩晕或称作BPPV，benignpositionalparoxysmalvertigo，或耳石症定义：当头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。——2006，中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会，贵阳精选课件诊断我国诊断：1眩晕发作与头位变化相关2持续时间：一般1min以内，无耳蜗受损症状，没有神经系统阳性体征3Dix-Hallpike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震

——《眩晕诊治专家共识》ChinJNeurol，May2010,vol,43,No.5精选课件DiagnosisofBPPV

Diagnosisandmanagementofbenignparoxysmal

positionalvertigo

CMAJ•SEPT.30,2003;169(7)

History•Rotatoryvertigo•Lasts<30seconds•PrecipitatedbyheadmovementsDix–Hallpikemanoeuvre(posteriorcanalBPPV)•Brieflatency(1–5seconds)•Limitedduration(<30seconds)•Torsionalnystagmustowarddownmostear•Reversalofnystagmusuponsitting•FatiguabilityoftheresponseLateralheadturns(horizontalcanalBPPV)•Geotropicnystagmus•ApogeotropicnystagmusSubjectiveBPPV•Classicvertigoduringpositioning•Nonystagmusseen—repositioningmanoeuvresstilleffective精选课件流行病学人群中发病率为10.7-64/100，000终生患病率2.4%是前庭疾病中最常见的疾病，高达各种疾病引起的眩晕的1/3高发年龄：50-70岁精选课件什么是耳石位于囊斑表面属于碳酸钙结晶感受直线加速度精选课件典型症状特殊体位检查RooltestDix-hallpiketest核心：眩晕-短暂-头部运动-位置变化精选课件治疗原则避免诱发眩晕体位体位治疗手法复位：Semont复位法、Epley复位法仪器复位药物治疗手术治疗精选课件最常见为后半规管结石，手法复位取得良好效果，Epley法复位精选课件不足之处难以规范化全凭个人经验肉眼观察眼震，影响诊断准确性对上半规管不能直接诱发，间接观察垂直半规管的复位不能遵循轴心和重力关系受较多因素干扰，如使颈部扭转而受刺激，头颈身同时翻转时难以协调等过度肥胖、颈腰椎疾病等不易进行医生劳动强度大精选课件研究进展

——BPPV近些年来，眩晕性疾病最重要的研究进展是对BPPV的研究，主要有3个突破：认识到BPPV的发病率最高复位治疗可以取得立竿见影的效果，手法复位90%有效，复发率4%-7%实现全自动化的定位、定量、定速诊断和复位治疗精选课件2003年，美国研制了手动的三维滚轮耳石复位仪，并获得了美国专利，进行了临床研究LiJC,EpleyJ.The360-degreemaneuverfortreatmentofbeniginpositionalvertigo[J].OtolNeurotol,2006,27:71-77

精选课件

我国学者于2008年研制全自动化的耳石诊断复位系统，SRM-4良性发作性位置性眩晕诊断治疗系统

精选课件特点：对BPPV可以得到立竿见影的效果眩晕患者都要筛查，设有多种程序对难治性BPPV进行个性化的治疗精选课件研究进展

——上半规管裂综合征

上半规管裂综合征（superiorsemicircularcanaldehiscencesyndrome，SCD）特点：Tullio现象，即某些特定的情况下，强声或强压传到内耳刺激前庭系统，引起眩晕，可伴有眼震低频传到性耳聋颞骨高分辨CT可以确认上半规管裂隙存在有Tullio现象的部分眩晕患者得到了明确诊断，并采取了手术等治疗措施Minor1998年首次提出，其明确诊断是一个重要的进步精选课件

研究进展

——Dandy综合征

特点：运动或摇动头部时出现视物不清，视野内的固定物体出现运动，而静止状态下上述现象消失一侧或两侧前庭功能下降或丧失除第8对颅神经切断外，链霉素中毒、颅脑外伤、带状疱疹、迷路炎、梅尼埃病等均可发生平衡康复训练可以取得良好效果LangeG，KellerR.Bilateralmalfunctionofperipheralvestibularorgans.Observationsof20caseofDandysyndrome.LaryngorhinootolLogie，2000,79:77精选课件

研究进展

——前庭康复训练

前庭康复训练（vestibularrehabilitationtherapy，VRT）

包括：视觉刺激训练习服训练替代训练平衡与步态练习维持性锻炼应用：治疗前庭性疾病，减轻眩晕发作频率和症状增强患者平衡能力精选课件骨科

——颈性眩晕？

目前尚无统一标准，倾向于采取排除法，至少有以下特征：头晕或眩晕伴随颈部疼痛头晕或眩晕多出现在颈部活动后部分患者颈扭转试验阳性颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等多有颈部外伤史排除其他原因HeidenreichKD,BeaudoinK,WhiteJA.Cervicogenicdizzinessasacauseofvertigowhileswimming:anunusualcasereport.AmJOtolaryngol,2008,29:429-431.精选课件颈性眩晕研究背景J.A.Barre和Y.C.Lieou：1926年首先提出一组症候群1、头痛（后头痛为主）2、眩晕3、耳鸣4、视觉障碍5、颈部症状（不适，异常音，易疲倦，低血压）后称之为Barre-Lieousyndrome(巴列综合征)精选课件1926年Barre-Lieou提出以来无较大突破概念模糊无统一诊断标准无量化指标无特异性检查手段无相应的动物实验发病机制不清楚精选课件被臆断的主要检查结果

——颈椎骨质增生精选课件骨质增生压迫椎动脉颈椎骨质增生压迫椎动脉少见,且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因精选课件颈椎骨质增生与头晕/眩晕1.颈椎骨质增生无差别（X-片）2.骨质增生压迫椎动脉少见，比例低（CTA）3.与转颈后椎动脉受压无关（Duplex）单一骨科疾病并不足以解释复发性或慢性头晕精选课件精选课件总结观点一：“颈性眩晕”是长期困扰我们的一个谜团。这一领域多数专家认为“颈部运动诱发的眩晕”实际上是有前庭疾病所致，故应对这类患者全部进行Dix-Hallpike试验。观点二：原发性的前庭病变导致患者颈部继发性的僵硬，此为一种保护性反应，从而避免头颈部运动后头晕加剧。联合应用对颈部和前庭的物理治疗可以打破这种恶性循环。《Dizziness:APracticalApproachtoDiagnosisandManagement》EditionbyAdolfoM.Bronstein,ThomasLempert精选课件精神心理因素临床常见的一类情形：头晕•持续存在，耳蜗症状不明显•有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征•头晕与睡眠或情绪有关精选课件多个系统辅助检查不支持诊断：ECG、超声心动----心血管系统消化系统----胃镜中枢神经系统----EEG、头颅CT、头MRI、CTA颈椎病变----颈椎片、颈椎MRI肢体---EMG、诱发电位精选课件精选课件焦虑抑郁问诊：问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状

HAMD

HAMA精选课件精神心理因素相关性头晕主要表现为自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感，患者通畅伴有头脑不清晰感；常伴有：焦虑表现入睡困难、易激惹等抑郁表现易早醒、易疲劳、兴趣下降等躯体化症状心悸、纳差、多汗、畏寒YarlleyL.Overviewofpsychologiceffectsofchronicdizzinessandbalancedisorders.OtolaryngolClinNorthAm,2000,33:603-615.精选课件

焦虑抑郁患者出现头晕的比率较高、而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比率也较高，两者是否共病，目前还存在争议。治疗主要为抗焦虑、抑郁和心理干预。注意：1、全面问诊，一般可以确诊2、需要排除器质性病变时，适当的针对性辅助检查是必要的

——《眩晕诊治专家共识》ChinJNeurol，May2010,vol,43,No.5精选课件

头晕的诊断思路•病史最重要

historyisking

–结构性问询–适当引导–区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因–几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询•眩晕病史要点

–症状特点–耳科症状–神经系统症状•非眩晕的头晕病史要点

–个人史、系统疾病、精神状况精选课件结构性问询病史发作性质起病方式发作频率持续时间诱发因素伴随症状各种病史问卷量表精选课件技巧

——正确引导和问询症状–“你觉得好像就要晕倒吗?”•晕厥前–“你觉得行走或坐时有不稳吗?”

•失衡–“你觉得紧张或有不好的事情要发吗?”

•精神性–“你觉得周围在转吗?”

•眩晕精选课件技巧

——病史要点•患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗•发病形式•病程•伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）•促发、加重、缓解因素•如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等•个人史（疾病、药物、外伤）精选课件技巧

——体检和辅助检查•检查要点

–注意生命体征、脑神经、听力、共济运动–眩晕者常规查Dix-Hallpike–前庭功能–神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478精选课件

头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251精选课件

头晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.精选课件

不同临床单位就诊患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898

精选课件

仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析精选课件

《头晕的诊断流程建议》头晕诊断流程建议专家组

中华内科杂志2009,5

精选课件

重要经验•症状重于体征，多为周围性•体征重于症状，多为中枢性•前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断•奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致•总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病精选课件眩晕鉴别诊断精选课件眩晕诊断流程精选课件眩晕的治疗原则

——三个原则一、眩晕发作期的对症治疗原则：首先排除中枢性病变引起的眩晕：急性脑出血、脑梗死、脑疝，充分了解病史和症状，注重体征，如观察到持续性的垂直性眼震大多数为中枢性病变引起的眩晕。急诊CT甚至MRI检查可确定诊断精选课件二.眩晕的病因治疗原则病因治疗是眩晕的根本治疗，要让眩晕不再发作。但眩晕的病因数十种至上百种，如何达到病因治疗呢？关键是确定诊断精选课件三、眩晕的中西医结合治疗原则:中医眩晕的认识沿革早在2000多年前的《内经》上，就有详细的描述和记载，称之为“眩冒”，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关，如：《素问·至真要大论》曰“诸风吊眩，皆属于肝”《灵枢·海论》曰“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸弦冒”《灵枢·卫气》曰“上虚则眩”

精选课件眩晕中医病因病机病因：情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节、跌仆损伤瘀血内阻病机：眩晕不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。中医认为本病病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。

精选课件眩晕辨证论治肝阳上亢证平肝潜阳，清火熄风气血亏虚证补益气血，调养心神肾精不足证滋养肝肾，益精填髓痰湿中阻证化痰祛湿，健脾和胃

瘀血阻窍证祛瘀生新，活血通络

现代中医制定了眩晕的临床路径。发作期以西药治疗为主、缓解期以中药治疗为主。精选课件眩晕中医诊疗临床路径

——证候诊断、辨证施治

风痰上扰证祛风化痰，健脾和胃——半夏白术天麻汤

阴虚阳亢证镇肝息风，滋阴潜阳