糖尿病患者心血管风险综合管理

目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理第一页，共56页。早在糖尿病前期，CVD就已出现EurHeartJ.2014Jul14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.糖耐量受损糖尿病糖尿病严重程度胰岛素抵抗肝脏葡萄糖产生内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖时间数年至数十年典型的糖尿病诊断大血管并发症微血管并发症第二页，共56页。超过1/3的中国糖尿病患者合并CVDHealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62.慢性并发症发生率从上海、成都、北京和广州入选1,524例2型糖尿病门诊患者，以问卷调查的方式收集并发症信息，其中52%的患者至少有一个慢性并发症。第三页，共56页。CVD是中国糖尿病患者死亡的主要原因中国糖尿病杂志.2009,17(1):6-8.2型糖尿病住院患者死因分类选择全国三级甲等医院，回顾性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历，根据ICD-10确定根本死因。共入选15个省市2895个病例。第四页，共56页。动脉粥样硬化与CVD关系密切泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂卒中TIAMI心绞痛肾动脉粥样硬化性狭窄PADAmJCardiol.1998;82:23S-27S.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934.第五页，共56页。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

走入指南，成为新术语JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934.心肌梗死急性冠脉综合征稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病，如颈动脉斑块影像学研究确认动脉粥样硬化证据，如：冠状动脉或CT血管造影等ASCVD包括：2013ACC/AHA:ASCVDGuideline2014NLA:血脂异常管理建议第六页，共56页。糖尿病vs.非糖尿病

大血管动脉粥样硬化性病变更严重病变弥漫，多支血管病变比例更多远端病变更多——难于血管重建程度更重支架术后更容易发生再狭窄

ACBG围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差更严重的病变，需要更积极的干预！第七页，共56页。糖尿病患者中ASCVD危害严重我们该如何遏制？SLD_LPT_140815_4102

有效期：2015年7月31日第八页，共56页。目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理第九页，共56页。多项指南均推荐糖尿病患者进行综合防治2013AACE2型糖尿病综合管理流程图2015ADA糖尿病指南2013中国2型糖尿病防治指南综合防治第十页，共56页。中外指南：治疗糖尿病需要综合管理DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.ADA糖尿病管理指南糖尿病是复杂的慢性疾病，需要连续治疗，除降糖外，还需要多种危险因素控制策略中国2型糖尿病防治指南因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、降脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。第十一页，共56页。12Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病R综合因素强化治疗:改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术统计分析终点事件NEnglJMed2008;358:580-91第十二页，共56页。Steno-2研究显示：综合因素强化治疗

显著降低糖尿病患者心血管事件发生率NEnglJMed2008;358:580-91P<0.001随访年限

（年）常规治疗组综合因素强化治疗组

任意心血管事件累积发生率（%）020406080012345678910111213样本：研究共纳入160例2型糖尿病患者，随机分为常规治疗组及综合因素强化治疗组；综合因素强化治疗包括强化降糖、调脂治疗、降压治疗、应用肾素-血管紧张素系统抑制剂和阿司匹林主要终点：全因死亡第十三页，共56页。Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险NEnglJMed2008;358:580-91Hazardratio=0.54综合因素强化治疗组:（24例）常规治疗组

（40例）P=0.0250%30%患者死亡率（%）综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%绝对风险降低20%第十四页，共56页。中国人群研究显示：对2型糖尿病患者进行强化

多因素干预，可达到大血管疾病的一级预防作用研究样本：共纳入150例病程小于1年，通过超声扫描3条大动脉不伴有临床动脉硬化性疾病或亚临床动脉硬化迹象的2型糖尿病患者，随机分为强化干预组和常规干预组。强化干预组治疗包括强化血糖、血压、血脂控制及阿司匹林100mg/d。研究结果：通过对病程短的2型糖尿病患者进行强化多因素干预，可以达到大血管疾病的一级预防研究提示：对糖尿病患者尽早给予强化多因素干预可使获益最大化DiabetesCare36:978–984,2013常规干预组强化干预组亚临床动脉粥样硬化%﹡与常规干预组相比P＜0.05﹡﹡﹡01234567随访时间（年）403020100第十五页，共56页。2001年，美国糖尿病教育计划（NDEP）提出ABC策略：以糖尿病患者为中心，改善各个危险因素的ABC项目正式启动。ABC——综合防治的新理念第十六页，共56页。17糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略AA1Ccontrol糖化血红蛋白Asprin阿司匹林BBPcontrol血压控制CCholesterolmanagement血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面第十七页，共56页。2013中国2型糖尿病指南：

2型糖尿病患者ABC标准治疗筛查和临床决策路径A

阿司匹林B血压C血脂中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498第十八页，共56页。2015ADA糖尿病指南同样肯定

多危险因素综合管理在心血管疾病防治的地位2015ADA糖尿病指南强调综合控制多重危险因素是有效预防和延缓糖尿病患者心血管病的重要手段DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57综合管理糖尿病高血压血脂异常抗血小板治疗第十九页，共56页。2015年ADA新指南仍强调心血管病综合防治：

阿司匹林推荐不变，其他控制目标有所调整2014年ADA指南12015年ADA指南2A+糖化血红蛋白(HbA1c)＜7.0%餐前血糖：70–130mg/dL餐后血糖：＜10.0mmol/L＜7.0%餐前血糖：80–130mg/dL餐后血糖：＜10.0mmol/L使用阿司匹林（Aspirin）75-162mg/d高危患者：男性＞50岁，女性＞60岁合并一项危险因素*中危患者：男性＞50岁，女性＞60岁或男性＜50岁，女性＜60岁合并一项危险因素*B+血压(Bloodpressurecontrol)＜140/80mmHg＜140/90mmHgC+血脂（Cholesterol）未合并CVDLDL-C＜2.6mmol/L无血脂控制目标值，仅按患者危险水平进行血脂治疗推荐合并CVDLDL-C＜1.8mmol/L*心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿+A代表A1c和Aspirin;B代表Bloodpressure；C代表Cholesterol，引自2013中国2型糖尿病防治指南1.Diabetes

Care.

2014

Jan;37Suppl1:S14-802.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1–S93第二十页，共56页。目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理第二十一页，共56页。22为什么要使用阿斯匹林阿斯匹林第二十二页，共56页。23阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心脑血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008;300(18):2134-41.2539例30~85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究第二十三页，共56页。既往多项研究证实阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析ETDRS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析WHS女性健康研究糖尿病亚组分析JAMA.1992;268:1292-1300.Lancet.1998;351:1755-62.NEnglJMed.1989;321:129-35.NEnglJMed.2005;352:1293-304.首次心梗发生率降低61%心肌梗死危险降低28%首次心肌梗死风险降低36%卒中风险降低58%Fremantle糖尿病研究心血管病病死率降低70%，总病死率降低47%JAMA.2008;300(18):2134-2141.第二十四页，共56页。阿司匹林作用于动脉粥样硬化全过程第二十五页，共56页。阿司匹林是预防心血管事件的重要防线

——预防血栓形成血栓素A2途径阿司匹林环氧化酶（COX）抑制剂血小板抑制血栓素A2受体血栓素A2无血栓即无事件发生！！！DiabetesCare26:2181–2188,2003第二十六页，共56页。2013中国2型糖尿病防治指南国内外糖尿病指南一致推荐10年CVD风险＞10%的高危患者使用阿司匹林进行一级预防2013中国2型糖尿病防治指南高危心血管风险的2型糖尿病患者（10年心血管风险＞10%）：包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并至少以下一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）推荐小剂量阿司匹林作为一级预防2016ADA指南10年CVD风险>10%(大部分男性>50岁或女性>60岁合并至少一项危险因素：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的糖尿病患者DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57第二十七页，共56页。2010中国2型糖尿病防治指南ADA2016糖尿病指南推荐第二十八页，共56页。男性＞50岁或女性＞60岁糖尿病合并高血压患者

属于高危人群，使用阿司匹林更多获益高危应使用阿司匹林高血压男性＞50岁或女性＞60岁糖尿病Circulation1998;97;1837-1847以男性为例，按照Framingham心血管危险评估计算，年龄大于50岁以上至少积3分；血压如高于140/90mmHg则至少积2分；糖尿病积2分；总计至少7分，换算为10年心血管风险＞10%。2015ADA指南推荐糖尿病高危人群（10年CVD风险＞10%）应使用阿司匹林DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1–S93第二十九页，共56页。目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理第三十页，共56页。

血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关UKPDS降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明第三十一页，共56页。UKPDS研究：控制SBP＜144mmHg

显著降低糖尿病患者终点事件风险达36％3.UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703–713.任何糖尿病相关的终点糖尿病相关死亡脑卒中微血管并发症每1千病人年事件数P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非严格血压控制(n=390)

平均血压154/87mmHg严格血压控制(n=758)平均血压144/82mmHg0102030405060708036％收缩压每降低10mmHg糖尿病相关并发症下降12%死亡风险下降15%第三十二页，共56页。既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的探讨年指南高血压糖尿病患者血压目标值2003JNC-7高血压合并糖尿病患者必须降至<130/80mmHg2007ESH/ESC高血压指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血压治疗声明2010ADA糖尿病指南2010中国糖尿病患者血压管理共识2009ESH/ESC指南再评价推荐将血压降至130-139／80-85mmHg范围内2011ADA收缩压<130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患者是合适的（C）基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩压目标值可能是合适的（B）2011中国高血压指南一般糖尿病患者的降目标是＜130/80mmHg，老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。2012ADA沿用2011ADA推荐2013JNC8将进一步探讨如何确定血压目标值能带来最大获益，更注重血压的个体化管理血压目标值个体化第三十三页，共56页。一般糖尿病患者目标血压为：≤140/80mmHg≥65岁的老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低糖尿病患者：SBP＜140/85mmHg1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001;

2.DiabetesCare.2015;38:S14-S933.JournalofHypertension2013,31:1281–1357;4.中华高血压杂志.2013;21:522-525≥18岁患者目标值：

140/90mmHg2013年ESH高血压指南2013版高血压合并T2DM专家共识糖尿病患者血压目标值一般为＜140/90mmHg2015年ADA糖尿病医学诊疗标准JNC8指南最新指南对血压目标值的推荐第三十四页，共56页。1血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率2强调积极降压治疗,重点从“越低越好”冶到“越早越好”，同时控制蛋白尿我国糖尿病患者高血压治疗策略和原则2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：中华内分泌代谢杂志.2012;

8(28):614-618第三十五页，共56页。推荐9如果一个月内血压不达标，需增加起始治疗药物的剂量或增加推荐级别中的另一种药物JNC82014中国高血压基层管理指南达标时间治疗中的患者需在2-4周内复查；如果血压达标，维持当前治疗，如果血压不达标，及时调整治疗方案高血压指南推荐降压早期达标

对于高危患者越早血压达标越好2013AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2014Chineseguidelinesforthemanagementofhypertension(Communityversion)JAMA2014;311:507–520Hypertension.2013;00:000–000.对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案第三十六页，共56页。BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113糖尿病患者血压达标越早，获益越大早期控制血压达标，临床获益最大化第三十七页，共56页。血压管理治疗时机：所有血压≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑－降压疗效－心肾脑靶器官保护作用－对糖代谢的影响目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂(CCB)－利尿剂－b-受体阻滞剂－a-受体阻滞剂37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183第三十八页，共56页。共识对于降压药物选择的建议肾素-血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI

－基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物－ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物－虽然ARB与ACEI类药物具有相似的作用机制，但迄今在

2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）

的防治方面，ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐

首先考虑选用37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183第三十九页，共56页。共识对于降压药物选择的建议CCB

－长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响－可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者的首选药物，或在单用ARB/ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用利尿剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－小剂量噻嗪类利尿剂(≤25mg)对糖代谢的影响甚微，联合应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果，提高血压达标率，降低低血钾发生率37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183第四十页，共56页。共识对于降压药物选择的建议-受体阻滞剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的患者，可考虑在ARB/ACEI的治疗基础上联合应用-受体阻滞剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－对于应用ARB/ACEI、CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183第四十一页，共56页。CCB+ACEI/ARB2012ADA糖尿病指南：◆为使血压达标一般需联用多种药物(使用≥2种药物的最大剂量)。2012中国糖尿病患者血压管理专家共识：ACEI/ARB联合CCB治疗糖尿病高血压患者需联合治疗机制互补，增强降压疗效，减少不良反应保护靶器官有利于改善血管内皮功能,第四十二页，共56页。共识推荐2型糖尿病伴高血压

首选ARB/ACEI为基础的联合治疗

启动治疗时机－血压超过目标值20/10mmHg，可直接启动联合治疗－血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物

联合治疗方案－推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合，特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂－患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI治疗基础上加用-受体阻滞剂－不推荐ARB与ACEI联合37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183第四十三页，共56页。目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理第四十四页，共56页。美国糖尿病ASCVD事件：1995年即出现拐点NEnglJMed.

2014Apr17;370(16):1514-23.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢终末期肾病高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%终末期肾病：↓28.3%高血糖危象死亡：↓64.4%美国1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化趋势第四十五页，共56页。综合管理中LDL-C达标率的提高最为显著AnnInternMed.2006Apr4;144(7):465-74.NEnglJMed.2013Apr25;368(17):1613-24.1%23%0.4%达标率（%）达标率（%）8.3%20.6%7.5%LDL-C达标率提升幅度最大第四十六页，共56页。入选患者(n=2838):在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无CVD病史至少一个危险因素（高血压、吸烟、蛋白尿等），LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75岁立普妥®10mg/天安慰剂304个主要终点事件随机主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和脑卒中(致死性和非致死性）CARDS：唯一针对糖尿病伴高胆固醇血症患者

的他汀一级预防研究Lancet.2004;364:685-696.第四十七页，共56页。CARDS：立普妥®显著降低糖尿病伴

高胆固醇血症患者的主要ASCVD事件*随访时间（年）Lancet.2004;364:685-696.安慰剂立普妥®10mg累积危险(%)051015012344.75由于疗效显著，研究比预期提前2年结束主要终点事件*-37%（P=0.001）*主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和脑卒中(致死性和非致死性）第四十八页，共56页。CARDS：立普妥®显著降低糖尿病伴

高胆固醇血症患者的卒中事件随访时间（年）DiabetMed.2007Dec;24(12):1313-21.安慰剂立普妥®10mg累积危险(%)由于疗效显著，研究比预期提前2年结束卒中-48%（P=0.016）第四十九页，共56页。CARDS：立普妥®获益与基线LDL-C水平无关

亚组[mmol/L(mg/dL)]安慰剂n(%)立普妥®n(%)HR(95%CI)LDL-C≥3.1(120)66(9.5)44(6.1)0.62(0.43,0.91)LDL-C<3.1(120)61(8.5)39(5.6)0.63(0.42,0.94)P=0.96HDL-C≥1.4(54)62(8.4)36(5.2)0.59(0.39,0.89)HDL-C<1.4(54)65(9.6)47(6.4)0.66(0.45,0.95)P=0.71TG≥1.7(150)67(9.6)40(5.5)0.56(0.38,0.82)TG<1.7(150)60(8.4)43(6.1)0.71(0.48,1.05)P=0.40TC≥5.4(200)71(10.1)44(6.2)0.59(0.41,0.86)TC<5.4(200)56(7.9)39(5.5)0.67(0.45,1.01)P=0.67.2.4.6.811.2

立普妥®更好安慰剂更好Lancet.2004;364:685-696.第五十页，共56页。在伴有糖尿病的各种高危患者中，

立普妥®有效降低主要ASCVD事件Lancet.2004;364:685-696.DiabetesCare.

2005;28:1151-1157.Angiology.2003:54;679-690.DiabetesCare.

2006;29:1220-1226.EuroHeartJournal.

2006;27:2323-2329.糖尿病伴高胆固醇血症糖尿病合并其他疾病高血压合并多种危险因素及高胆固醇血症冠心病ACSCARDS1N=2838ASCOT-LLA2N=2532GREACE3N=313TNT4N=1501PROVEIT5N=9