中国抑郁障碍防治指南第二版解读(陈刚)

1中国抑郁障碍防治指南第二版由抑郁症协作组马辛教授、李凌江教授负责，王刚教授具体执行创新性：形成精神病学、心理学与循证医学专家队伍，加入循证证据分级及推荐分级科学性：统一查阅文献，进行证据分级，涵盖抑郁障碍各方面前沿性：参考DSM-5诊断体系，纳入最新学术进展实用性：治疗的推荐分级表11第一页，共51页。参考信息国内外指南中国抑郁障碍防治指南第一版美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版英国NICE指南加拿大CANMAT指南主要数据库PUBMEDEMBASECBMDISC（中国生物医学文献数据库）CMCC（中文生物医学期刊文献数据库）第二页，共51页。章节编排抑郁障碍的评估与诊断抑郁障碍总述抑郁障碍的治疗特定人群的抑郁障碍抑郁障碍的管理第三页，共51页。3.抑郁障碍的治疗3.1概述（评估抑郁症治疗及预后的5“R”标准）3.2抑郁症的全病程治疗

急性期治疗

巩固期治疗

维持期治疗

终止治疗3.3治疗方法

药物治疗

心理治疗3.3.3物理治疗3.3.4其他治疗CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方法取消教科书式介绍增加疗效评价增加证据分级/推荐分级简介中草药治疗简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法第四页，共51页。急性期治疗主要治疗目标临床治愈评估症状严重程度和进展既往药物和其他治疗方式既往治疗的疗效监测项目症状严重程度是否有残留症状，包括社会功能及生活质量对自己或他人的“危险”程度转躁的线索其他精神障碍，包括酒依赖或其他物质依赖躯体状况对治疗的反应治疗的副反应治疗的依从性第五页，共51页。急性期药物治疗推荐药物（A级）推荐药物（B级）SMATCAs四环类抗抑郁药NRIsSARI推荐C级：RIMA对轻中度抑郁症者舒肝解郁胶囊圣·约翰草制剂SSRIsSNRIsNaSSANDRIMT第六页，共51页。急性期非药物治疗——MECT伴有忧郁的重度抑郁症，特别是有强烈自伤、自杀行为或明显自责、自罪患者原先抑郁发作时，用充分的抗抑郁药治疗无效，进一步的药物治疗仍可能无效伴有妄想（通常是偏执性、躯体性或自我负性评价）躯体疾病不能给予药物治疗的患者有骨折病史或骨质疏松、年老体弱、部分心血管疾病等不能用传统电抽搐方法治疗者6~12次/疗程禁忌：药物过敏或其他不适合麻醉的情况不足：不能预防抑郁的复发第七页，共51页。急性期其他非药物治疗心理治疗轻度抑郁症可单独使用中、重度联合药物治疗单用心理治疗6周后无疗效或12周后症状缓解不完全，应联合药物治疗认知行为治疗和人际心理治疗可以作为急性期的一种治疗方法（2/B）精神动力治疗也可作为急性期的一种三线辅助治疗方法[48]（1/C）补充或替代药物治疗（Complementaryandalternativemedicine，CAM）附加治疗与药物的相互作用并没有明确的信息光照疗法——季节性特征的抑郁症睡眠剥夺运动治疗针灸治疗营养食品疗法（Ω-3、S腺苷基蛋氨酸SAM-e、脱氢表雄酮DHEA、色氨酸、叶酸等）急性期选择rTMS治疗的支持性证据较少第八页，共51页。巩固期治疗目标目的——预防复燃急性期治疗未完全缓解者，其复燃风险更高未完全缓解的患者在这一时间单独使用心理治疗，其复燃的可能性也较高第九页，共51页。巩固期治疗选择及原则评估监测复燃可能的指证症状治疗反应依从性功能状况预防复燃治疗选择TCAs及新型抗抑郁药物均有效CBT合并治疗（1/A）锂盐(1/B)药物和心理治疗进行维持治疗无效者建议继续给予电抽搐治疗（2/B）巩固治疗4～9个月，继续使用急性期治疗有效的药物，治疗剂量不变（2/B）第十页，共51页。维持期治疗——降低复发风险目的——降低复发风险痊愈后6个月，有20%的患者可能复发50%~85%的抑郁症患者在一生中至少有一次复发每人复发时间不一致，通常在2～3年内每多发作一次，其复发风险增加16%复发可能是与药物预防作用不佳有关第十一页，共51页。复发危险因素残留症状持续存在之前多次抑郁发作史首次发作及后续发作症状重起病年龄早共病其他精神障碍慢性躯体疾病精神障碍家族史，尤其是情感障碍持续的心理社会应激或功能缺陷负性的认知观念持续的睡眠障碍复发还可能是与药物预防作用不佳有关第十二页，共51页。维持期治疗选择继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药，在维持期应当继续使用足剂量的治疗(1/A)三环类药物或新型抗抑郁药物(1/A)锂盐(1/B)心理治疗(2/B)药物治疗合并心理治疗(1/A)如果急性期和巩固期药物治疗无效，但是电抽搐治疗有效，维持期可以继续考虑使用电抽搐治疗第十三页，共51页。维持期治疗时间一般至少2～3年多次复发者主张长期维持治疗WH0推荐仅发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长（≥5年）者，一般可不维持治疗第十四页，共51页。终止治疗尽量不在以下情况终止治疗假期前重大的事件（比如结婚）应激性事件发生时终止治疗方法不要突然停药在旅行或外出时随身携带药物需要在几周内逐步减药停药后仍需要随访数月停止治疗前，应告知患者存在抑郁症状复发的潜在危险，并确定复发后寻求治疗的计划。复发机率最高时点是在结束治疗后2个月内第十五页，共51页。药物治疗第十六页，共51页。药物治疗10项原则1、充分评估与监测原则（1/A）2、确定药物治疗时机原则（1/A）（1/B）3、个体化合理用药原则（1/A）（1/B）4、抗抑郁剂单一使用原则（1/A）（3/B）5、确定起始剂量及剂量调整原则（1/A）6、换药原则（1/A）7、联合治疗原则（1/A）（2/B）8、停药原则（1/A）(2/A)

9、加强宣教原则（1/A）10、治疗共病原则（1/A）第十七页，共51页。选择抗抑郁药物需要考虑的因素患者因素症状特点年龄是否有共病之前的治疗对药物的选择药物因素半衰期P450酶作用药物耐受性潜在的药物间作用治疗成本第十八页，共51页。12种新型抗抑郁药物的荟萃分析可接受度排名的可能性12th1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th12th1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th有效性排名可能性艾司西酞普兰度洛西汀米氮平文拉法辛舍曲林西酞普兰米那普伦安非他酮氟西汀氟伏沙明帕罗西汀瑞波西汀可接受度=中断治疗率;有效性=有效率AdaptedfromCiprianietal.Lancet2009;373:746–758第十九页，共51页。物理治疗——改良电抽搐治疗（MECT）第二十页，共51页。适应证证据/推荐分级——1A精神病性症状、拒食自杀风险需要快速控制症状者明显功能缺损、对多种药物治疗均效果不明显者证据/推荐分级——1B合并多种躯体疾病、并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者既往电抽搐治疗有效愿意接受这种物理治疗第二十一页，共51页。相关问题优点——明显缓解抑郁症状，改善主动记忆、生活质量、执行功能禁忌证——颅内压增高（绝对/相对？）不良反应——记忆障碍、意识模糊第二十二页，共51页。MECT时合并用药抗抑郁药——能够降低复发风险锂盐——安全性遭到质疑抗精神病药物——可继续使用抗惊厥药——最好停用或者使用最低剂量苯二氮䓬类药物——降低MECT的疗效第二十三页，共51页。光照治疗运动治疗针灸治疗阅读治疗其他治疗第二十四页，共51页。其他抑郁障碍的治疗持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁第二十五页，共51页。持续性抑郁障碍包括心境恶劣和慢性抑郁持续时间较长疾病严重程度轻于MDD强调综合治疗SSRIs——良好的疗效和耐受性（1A）CBT、IPT和心理动力学治疗（1A）SNRIs、NaSSA类（2B）其他治疗证据不足（MECT、rTMS）第二十六页，共51页。其他抑郁障碍的治疗持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁第二十七页，共51页。共病焦虑障碍共病率达30%～50%抗抑郁药——SSRIs、SNRIs、安非他酮、米氮平、曲唑酮、阿米替林等抗焦虑药——丁螺环酮、坦度螺酮；苯二氮卓类药物（不建议长期使用）心理治疗——CBT和IPT物理治疗——MECT治疗对抑郁共病创伤后应激障碍有一定效果第二十八页，共51页。共病物质使用障碍药物——艾司西酞普兰、氟西汀、米氮平（2/B）终生患病率：30%～42.8%（STAR*D）心理社会干预——CBT和动机强化治疗（2/B）第二十九页，共51页。共病痴呆有10%～15%的抑郁障碍患者共病痴呆抗抑郁药物——抗胆碱能副作用较小的抗抑郁剂（舍曲林、安非他酮、曲唑酮等）（1/B）心理治疗——CBT、IPT、心理支持（验证、怀旧、家庭健康教育）（1/B）第三十页，共51页。共病人格障碍20%～50％住院和50%～85％门诊抑郁障碍患者存在人格障碍最常见——边缘型和回避型防止患者的自伤、自杀药物——心境稳定剂和非典型抗精神病药（1/A）心理治疗——CBT、精神分析、辩证行为以及心理动力学治疗（1/A）抗抑郁药物作用较弱第三十一页，共51页。共病进食障碍约15%～20%的抑郁障碍患者共病进食障碍保证患者营养状况心理治疗为主——CBT以及其他疗法（如IPT、集体治疗、家庭治疗）（1/A）药物——首选SSRIs（氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰）（1/A）；抗癫痫药托吡脂（1/B）、唑尼沙胺（1/B）、拉莫三嗪（2/C）第三十二页，共51页。其他抑郁障碍的治疗持续性抑郁障碍共病其他精神障碍共病躯体疾病的抑郁第三十三页，共51页。共病躯体疾病全面评估（躯体疾病状况、抑郁症状以及相关影响因素）抗抑郁药物选择——安全性高、药物相互作用少根据患者的个性特征联合心理治疗、物理治疗等第三十四页，共51页。共病躯体疾病的抑郁神经系统疾病脑卒中A级推荐使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰(1/A)帕罗西汀、氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险，应慎用(1/D)癫痫目前尚缺乏抗抑郁剂的A级推荐证据。米安色林以及SSRI类抗抑郁剂西酞普兰、艾司西酞普兰可建议使用（2/B）心血管系统疾病高血压SSRI、SNRI类抗抑郁剂可改善高血压共病抑郁患者的抑郁症状（3/B）冠心病SSRI类抗抑郁剂在冠心病共病抑郁障碍治疗中具有较好的疗效和安全性，作为A级推荐（1/A）。主要包括舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰。内分泌系统疾病糖尿病：SSRI类药物能有效改善抑郁症状并使糖尿病控制得更好（3/B)肿瘤在肿瘤患者中使用抗抑郁剂可有效改善患者的抑郁症状（1/A）。可建议使用的有艾司西酞普兰（2/B）、西酞普兰（2/B）、米安色林（2/B）等，帕罗西汀、氟西汀由于药物间相互作用应慎用。人免疫缺陷病毒（HIV）感染可使用SSRI类抗抑郁剂（2B）原则：可选用不良反应较少的SSRI/SNRI/米氮平或安非他酮，选择的抗抑郁药不应该影响原有疾病，使用的抗抑郁药物与原来使用治疗躯体疾病的药物没有或较少相互作用第三十五页，共51页。常用抗抑郁药的不良反应发生率中枢神经系统

抗胆碱能反应

心血管系统

胃肠症状

全身症状困倦失眠头疼震颤

口干视物模糊出汗排尿延迟

头晕高血压心动过速心悸

胃肠疼痛恶心呕吐腹泻便秘

神经过敏焦虑疲劳感皮炎皮疹镇静

体位低血压

嗜睡

西酞普兰B**A

B*B*

***

ABAA*

AA*艾司西酞普兰AA**

A*A*

A**

AB*AA

AA*氟西汀BB*B

B*A*

***

AB***

B*A帕罗西汀BBBA

BABA

B**

ABABB

A*A舍曲林BBCB

BAAA

B*A

ACABA

BBA度洛西汀ABAA

BAAA

AAA

ACAAB

AA*文拉法辛BBBA

BABA

BAA

ACAAB

B*A*不良反应发生率<5%；A-不良反应发生率<9%；B-不良反应发生率10-30%；C-不良反应发生率31-49%。LamRW.etal.,CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments(CANMAT)clinicalguidelinesforthemanagementofmajordepressivedisorderinadults.III.PharmacotherapyJAffectDisord.2009Oct;117Suppl1:S26-43.第三十六页，共51页。抗抑郁药经由CYP450酶系药物相互作用的风险药物相互作用风险抗抑郁药极少或低风险西酞普兰去甲文拉法辛艾司西酞普兰文拉法辛中等度风险阿戈美拉汀（1A2底物）度洛西汀（2D6;1A2底物）舍曲林（2D6;p-糖蛋白）高风险氟西汀（2D6,2C19）氟伏沙明（1A2,2C19,3A4）吗氯贝胺（单胺氧化酶抑制剂警示）帕罗西汀

（2D6;p-糖蛋白）司来吉兰（单胺氧化酶抑制剂警示）Spinaetal.Clinicallyrelevantpharmacokineticdruginteractionswithsecond-generationantidepressants:anupdate.

ClinTher2008;30(7):1206–1227.括号内为CYP450代谢酶或P-糖蛋白抑制抗抑郁药经由CYP450酶系发生药物相互作用的风险第三十七页，共51页。疗效不佳患者的治疗第三十八页，共51页。判定和评估患者的诊断、药物不良反应、并发症情况、社会心理因素以及治疗方案评估治疗联盟的质量和治疗的依从性接受心理治疗者，需重新评估额外的因素，如会谈的频率以及该种特定的疗法是否充分满足了患者的需求接受药物治疗者，应评估药物代谢动力学和药效学因素，以调整药物治疗剂量一般需要4-8周治疗才能评估患者对某种干预是否有效，是否为部分有效如果经过4-8周的治疗，患者症状没有达到中等程度的改善，需注意针对右侧内容重新进行评估第三十九页，共51页。难治性抑郁

treatment-resistantdepression，TRD诊断是否准确患者是否伴有精神病性症状有无考虑抑郁障碍的诊断亚型患者依从性如何患者是否得到适当治疗（包括剂量及疗程）药物使用方式是否合适不良反应是否影响达到有效治疗剂量是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍是否存在其他干扰治疗的因素治疗结果是如何评价的定义：在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率<20%的抑郁者在诊断TRD时应注意右侧问题第四十页，共51页。处理强化初始治疗换用其他治疗联合药物治疗联合心理治疗联合物理治疗第四十一页，共51页。4.特定人群的抑郁障碍4.1儿童青少年4.2老年4.3

女性4.3.1经前期心境不良障碍

孕产期抑郁障碍4.3.3围绝经期抑郁障碍第四十二页，共51页。儿童青少年药物选择目前没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全SSRIs类药物可被推荐用于儿童青少年抑郁障碍舍曲林在国内外均可用于治疗儿童青少年抑郁障碍，适用年龄为6岁以上儿童，其疗效和安全性证据较为确切氟西汀和西酞普兰也是国外儿童青少年抑郁障碍的一线用药，其疗效和安全性得到了证实其他类抗抑郁药物，如文拉法辛、米氮平、三环类抗抑郁药等，因缺乏对于儿童青少年抑郁障碍疗效与安全性的充分证据，应慎用如果单独用药效果不明显，可合用增效剂注意事项用药应从小剂量开始，缓慢加至有效剂量。由于儿童青少年个体差异很大，用药必须因人而异，尽可能减少、避免不良反应的发生第四十三页，共51页。老年人用药-1单一药物SSRIs类药物：一线用药，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等。除了抗抑郁疗效肯定，不良反应少，其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易耐受，可长期维持治疗SNRIs类药物：亦可用于老年抑郁障碍治疗。其代表药物为度洛西汀、文拉法辛。其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压的改变NaSSA类药物米氮平能显著改善睡眠质量，适用于伴失眠、焦虑症状的老年抑郁障碍患者阿戈美拉丁通过调节生物节律也可改善老年患者的抑郁情绪三环类抗抑郁剂：应慎用第四十四页，共51页。老年人用药-2联合用药相关证据尚不充分，可结合个体情况慎重选用锂盐：联合锂盐对难治性老年抑郁有效。但需注意的问题是，锂盐的治疗剂量接近中毒剂量，尤其对低耐受者，血锂浓度应控制在0.4～0.9mmol/L之间。另外，对锂盐有效的患者停用锂盐后复发率较高（50％左右），因此停用锂盐后要密切观察患者病情变化

非典型抗精神病药物：可小剂量联合应用，目前主张使用第二代抗精神病药物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治疗，但应同时监测肝、肾功能以及血糖、血脂等指标，同时注意药物间的相互作用注意事项老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成人患者，但滴定至有效剂量或有必要。需注意药物蓄积作用，老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力较低，因此血药浓度往往较高，易引起较为严重的不良反应第四十五页，共51页。女性-1由于性腺功能改变的影响，抑郁障碍的发生率约为男性的2倍，临床表现往往伴有焦虑、烦躁、激动等症状对于女性抑郁障碍的治疗应遵循以下原则：在确定治疗方案前应系统