急性循环衰竭

急性循环衰竭第1页/共33页主要内容急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的病理生理机制急性循环衰竭的早期识别及诊断急性循环衰竭的临床治疗2第2页/共33页急性循环衰竭的概念1.VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed2013;369:1726-1734.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.3.VincentJL,etal.CritCare2012;16:239.急性循环系统功能障碍急性循环衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF）氧输送不能保证机体代谢需要，细胞缺氧失血、细菌感染等多种原因病理生理状况3第3页/共33页急性循环衰竭与休克的关系休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2休克是急性循环衰竭的临床表现3,4PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.4第4页/共33页急性循环衰竭（休克）流行病学临床典型疾病的休克发生率1-3急诊严重脓毒症伴有颅脑伤的多发伤心肌梗塞RezendeE,etal.Clinics(SaoPaulo).2008;63(4):457-464.2.王正国.中华创伤杂志.2004;20(1):1-3.3.GoldbergRJ,etal.NEnglJMed.1991;325:1117–1122.4.AlbertiC,etal.IntensiveCareMed.2002;28(2):108-121急性循环衰竭（休克）的危害：急性循环衰竭（休克）严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达50%45第5页/共33页主要内容急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的病理生理机制急性循环衰竭的早期识别及诊断急性循环衰竭的临床治疗6第6页/共33页急性循环衰竭（休克）最根本的

病理生理改变是微循环功能障碍急性循环衰竭（休克）按微循环改变可分为代偿期、失代偿期、难治期引自/jpkc2005/bingsheng/ja/llja/chapter10.htm7第7页/共33页过度炎症反应是微循环功能障碍的重要环节GentileLF,etal.JTraumaAcuteCareSurg2012;72:1491-1501.2.EpelmanS,etal.NatRevImmunol2015;15:117-129.3.WardPA.EMBOMolMed2012;4:1234-1243.4.LinkermannA,etal.NatRevImmunol2014;14:759-767.PAMPs或DAMPs*各种原因（如严重感染、失血、急性心梗等）*PAMPs：病原体相关分子模式DAMPs：损伤相关分子模式过度炎症反应内皮细胞损伤毛细血管渗漏微循环障碍组织灌注不足细胞缺氧凝血激活液体复苏所致缺血再灌注损伤器官功能衰竭患者死亡全身过度炎症反应是急性循环衰竭（休克）发生发展的重要机制8第8页/共33页过度炎症反应介导内皮细胞损伤、毛细血管渗漏

进一步加重微循环功能障碍炎症对血管内皮的损伤：直接损伤内皮细胞介导内皮细胞凋亡内皮细胞收缩，细胞间隙增大新生毛细血管壁的高通透性激活RIPK1，RIPK3和MLKL血管内皮细胞程序性坏死渗漏综合征组织水肿LinkermannA,etal.NatRevImmunol2014;14:759-767.9第9页/共33页各类型急性循环衰竭（休克）的发病机制略有不同类型病理生理过程特点分布性休克（如脓毒性休克）内皮损伤及炎症反应作用更明显1低血容量性（如创伤失血性休克）患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血功能异常较分布性休克更明显2心源性休克由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常3梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不良，组织缺血缺氧等症状4DeBackerD,etal.Virulence2014;5:73-79.2.KeelM,TrentzO.Injury2005;36:691-709.3.AshrufJF,etal.CurrOpinCritCare2013;19:381-386.4.CarrieM,DerekSW.TheOpenPediatricMedicineJournal2013;7:35-37.10第10页/共33页主要内容急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的病理生理机制急性循环衰竭的早期识别及诊断急性循环衰竭的临床治疗11第11页/共33页急性循环衰竭（休克）的诊断流程*组织低灌注临床表现：意识改变、尿量减少、皮肤温度色泽改变或毛细血管充盈时间>2s#其他引起低血压的原因：药物（如利尿剂、β受体阻滞剂等降压药）、体位改变等$非组织缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等2016中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.12第12页/共33页急性循环衰竭（休克）的临床表现：

组织灌注不足——三个窗口VincentJL,etal.CritCare.2012Nov20;16(6):239.急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷）；充分补液后尿量仍然＜0.5ml/(kg·h)；皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间>2秒。(9.54±0.73)13第13页/共33页急性循环衰竭（休克）的临床表现：低血压颈动脉窦压力感受器主动脉弓压力感受器血管收缩心率↑心肌收缩↑或轻度增高休克代偿期血压可正常血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。14第14页/共33页面色苍白四肢湿冷96次/min脉搏细速尿量减少神志清楚105/85mmHg血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍早期临床表现第15页/共33页急性循环衰竭（休克）的辅助检查：乳酸

血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达到2mmol/LRanzaniOT,etal.RevBrasTerIntensiva2013;25:270-278.乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。16第16页/共33页隐匿性休克同样意味着高死亡率300例脓毒症前瞻性RCT研究的再分析隐匿性休克：血压正常但血乳酸≥4mmol/L显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者19%(48/247)21%(11/53)隐匿性休克vs.显性休克院内死亡率无显著差异21%vs.19%，p=0.81PuskarichMA,etal.Resuscitation.2011;82(10):1289–1293.17第17页/共33页乳酸——预测脓毒性休克患者死亡率天Cox回归分析根据年龄、性别、APACHEII和既往存在肝病进行校正Q2、Q3、Q4组与Q1组相比，28天死亡率显著上升（P<0.05）累积死亡率Q1与其他组比较HR95%CIPQ21.7821.215—2.6110.003Q31.6471.114—2.4390.013Q43.5212.439—5.076<0.0001WacharasintP,etal.Shock2012;38:4-10.n=127n=113n=97n=13218第18页/共33页乳酸——创伤性休克患者预后死亡率入院时的血乳酸水平与死亡率显著相关入院时的血乳酸水平*p<0.0001中位住院天数入院时的血乳酸水平**p<0.0001入院时的血乳酸水平与住院中位时间显著相关OuelletJF,etal.JTraumaAcuteCareSurg2012;72:1532-1535.*不同乳酸水平组间死亡率均有显著性差异，p<0.0001**不同乳酸水平组间中位住院天数均有显著性差异，p<0.000119第19页/共33页主要内容急性循环衰竭的概念急性循环衰竭的病理生理机制急性循环衰竭的早期识别及诊断急性循环衰竭的临床治疗20第20页/共33页急性循环衰竭（休克）的治疗目标治疗原则基于病理生理的个体化治疗

SOSD目标导向——指标监测急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。2016中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.21第21页/共33页急性循环衰竭（休克）的治疗措施2016中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.22第22页/共33页休克的分阶段治疗（四个阶段SOSD）

The

NEWENGLANDJOURNALofMEDICINE CirculatoryShockJean-LouisVincent.M.D..Ph.D..andDanielDeBanker.M.D..Ph.D

2013.369.1726-34第23页/共33页感染性休克液体复苏治疗的四个阶段及要求抢救阶段（rescue）—快速充分补液，输晶体液30ml/kg，仍低血压，启用缩血管药。目的：挽救生命。优化阶段（optimization）—输液时应评估容量反应性，根据有无反应决定是否继续补液，防止容量超负荷。目的：拯救器官稳定阶段（stabilization）—限制输液，目的：器官支持。降阶梯阶段（de-escalation）—液体负平衡。目的：器官恢复。第24页/共33页容量反应性评估是液体复苏的基本前提，

液体复苏需要动态监测容量反应性！评估液体反应性的方法：被动抬腿试验（PLR）——优点：具有可重复性，操作简单，是一种具有广阔前景的评价容量反应性的方法。容量负荷试验——心功能不全病人慎用功能性血流动力学指标监测（超声测量CO、IVC，PICCO监测SVV、PPV等）第25页/共33页第26页/共33页第27页/共33页容量负荷试验容量负荷试验，是一种评价容量反应性的诊断方法，。方法：在30分钟内快速输入500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，判断患者对容量反应性及耐受性，决定是否继续液体治疗。第28页/共33页急性循环衰竭（休克）的抗炎治疗急性循环衰竭（休克）的发病机制：过度炎症反应导致的毛细血管渗漏，微循环障碍普遍存在，在器官功能障碍的发展过程中起着关键作用。液体复苏治疗旨在恢复循环量和组织灌注，但不能有效阻止炎症反应的发生。应尽早开始，以阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环。抗炎治疗2016中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.调控全身性炎症反应是急性循环衰竭治疗措施重点之一29第29页/共33页天普洛安是天然的炎症调节物质天普洛安拮抗炎症介质机制乌司他丁是急性循环衰竭（休克）抗炎治疗基础用药乌司他丁具有明确的抗炎机制，有助于器官保护30第30页/共33页乌司他丁显著降低感染性\失