急性心肌梗死后陈清启

急性心肌梗死后陈清启第1页/共83页

•运动平板试验也广泛应用于心脏药物治疗或PTCA、CABG疗效的评价、预后的预测、心肌梗死病人出院前心功能的评估和冠状动脉病变程度的介入治疗决策的确定、体育疗法运动处方的确定、运动员体力状态鉴定及飞行员体检等。另外也可用于对窦房结功能的评价。运动平板试验作为心血管领域的一种无创性检查手段之一，尽管其评价指标所受的影响因素较多，应用范围有一定的局限性，但它仍是目前简易、安全且比较可靠的检测方法，特别是结合药物负荷试验（潘生丁、多巴酚丁胺等）或超声心动图、同位素心肌灌注显像技术，则能更大程度地提高运动平板试验评价的准确性和预测能力。第2页/共83页材料与方法

表1病人一般资料

百分比%•

男:58例(34—69y)平均年龄:46.7y96•

女:2例(63—67y)平均年龄:65y4•吸烟史和／或饮酒史：

47例

78•无烟酒嗜好：

13例21•

前间壁（前壁梗死）29例48•

下壁梗死（或伴右室梗死）21例35•

下壁＋正后壁梗死8例13•

高侧壁梗死2例3•

心功能分级（Killip分级）

Ⅰ级42例70Ⅱ级18例30

第3页/共83页

百分比%高血压病26例43高脂血症15例25糖尿病3例5心房纤颤2例3运动平板试验进行时间：平均32d（10－53d）有关生化指标（mmol）CHTGLDL-chHDL-ch4.81±0.892.30±1.632.79±0.831.04±0.22运动平板试验距离冠状动脉造影的时间：平均4d(1—6d)

第4页/共83页急性心肌梗死诊断标准：1.典型的胸痛发作2.心电图改变符合AMI3.心肌酶(CPK—MB)及TnT、TnI增高。运动平板试验:在急性心肌梗死后平均32天(10—53天)接受症状限制性运动平板试验，采用的仪器为GE-Marquette公司的CASE-8000型活动平板仪，运动方法用Bruce方案（见表2）。

第5页/共83页表2Bruce方案

级别

1234速率（mph）

1.21.21.21.7斜率％

0366时间（min）

3333METS

2.12.33.03.3注：METS为机体的耗氧量单位，1MET=3.5ml•kg1/min,由平板的速度和坡度算得

第6页/共83页表3运动试验的目标心率

年龄(岁)

20--2930-3940-4950-5960-69目标心率(bpm)

170160150140130第7页/共83页

一、病人准备

向病人详细说明检查目的、过程及安全性，同时告知病人不排除意外的发生，对于心肌梗死后的病人或高危的冠心病患者需要签署知情同意书。详细询问病史，注意体格检查及病人的12导联心电图，注意有无运动试验的禁忌症。检查术前2小时禁食，禁烟酒。原则上停用β受体阻滞剂及洋地黄类药物至少3-4个半衰期。第8页/共83页

二、运动试验室的条件注意运动试验室的室温和湿度，过高或过低的室温和湿度都会影响病人的运动耐力。第9页/共83页

三、皮肤准备

为了保证得到满意的心电图结果，皮肤准备非常重要。运动试验前，首先进行皮肤处理，用酒精纱布摩擦电极置放部位以除去皮肤角质层，应选择粘性较高的电极片。电极宜安置在皮下组织少的部位，以使电极在运动试验中不易移动，导联线固定好，以免运动时出现偏差。第10页/共83页四、试验过程首先作静息心电图或过度呼吸后的心电图，以减少假阳性。运动试验中和运动后，每2-3分钟测量1次血压。如果运动中出现血压下降，则应随时测量血压。运动过程中连续观察12导联心电图，每分钟记录1次心电图。达到运动终点时即刻，立即记录心电图和血压，以后每分钟记录1次心电图和血压，直到心电图恢复运动前的标准。第11页/共83页

4.

本试验采用预期最大心率的90%作为目标心率，即亚极量运动试验。第12页/共83页五、监护导联系统采用改良的12导联同步心电图监测，肢体导联部位采用Mason—likar改进技术系统，该导联系统已被美国心脏病学会所承认。第13页/共83页第14页/共83页

六、运动试验的阳性判断标准：ST段水平型或下斜型下移，J点后80ms处压低≥0.1mv,持续时间在1分钟以上ST段呈弓背抬高≥0.1mv运动过程中出现典型的心绞痛第15页/共83页

七、运动试验的终止指标：病人要求出现明显的症状：呼吸困难、面色苍白、口唇紫绀、头晕、疲劳不能坚持、胸痛及中枢神经系统症状如：头痛、视物模糊、眩晕等。出现恶性心律失常如：室性心动过速、心室颤动、RonT现象、室上性心动过速、房颤、频发多源室性早搏最大心率≥120bpm（应用β受体阻滞剂者≥110bpm）第16页/共83页5.运动时血压低于静息时血压6.心率对于运动反应不良7.ST段下降≥2mm或抬高≥1mm8.运动引起室内阻滞9.运动引起心脏停搏第17页/共83页

本试验前，所有的病人均未停用药物。冠状动脉造影、左室造影和心脏超声检查：所有病人的冠状动脉造影均采用Judkins法，多部位、多角度投照。同时进行左心室造影，测量左室射血分数（LVEF），结果由电脑处理，数字显示。冠状动脉狭窄≥50%者视为轻度狭窄，≥70%者视为重度狭窄，以通用直径法估测冠状动脉狭窄程度。所有病人均接受彩色多普勒心脏超声检查。第18页/共83页统计方法：采用SPSS统计软件包，本试验采用的统计学方法包括：t检验、x2检验、精确概率法检验，判断结果的显著性水平为P<0.05，计量资料用均数±标准差表示（X±S）。第19页/共83页结果

表1急性心肌梗死后病人的运动试验结果

冠脉病变

总例数

阳性

阳性率%

单支病变双支病变三支病变

0支病变211621211111805268850注：对以上结果用X2检验进行比较，单支病变与双支病变：P>0.05；单支病变与三支病变：P<0.05；双支病变与三支病变：P=0.15★（样本总数<40，理论数<5，故用精确概率法★）

第20页/共83页表2急性心肌梗死病人冠脉病变与运动试验时的心电资料（X±S）

冠脉病变运动时间（S）

最大心率（bpm）

METS

单支病变双支病变三支病变

0支病变449±146

369±143

276±122

235

548

149±16146±17

135±111551338.98±2.66

7.85±2.08

5.86±1.63

5.010.0第21页/共83页表3运动试验各项指标间的相互比较

单支病变与双支病变

单支病变与三支病变

双支病变与三支病变

METSt=1.36

P>0.05

最大心率

t=0.01P>0.05

运动时间

t=1.68P>0.05

t=4.56P<0.05

t=3.32

P<0.05

t=4.32

P<0.05

t=3.27

P<0.05

t=3.09

P<0.05

t=2.25

P<0.05

第22页/共83页表4运动平板试验对冠脉多支病变的诊断价值

测量指标

单支21例

多支37例

P值

敏感性

特异性

阳性预测值

阴性预测值

ST段下移>0.1mV

723<0.05

62%

67%

76%

50%

ST段抬高

48>0.05

METS≤6.0

317<0.05

46%

86%

85%

52%

ST段下移+METS≤6.0

828<0.05

76%

62%

77%

40%

ST段下移>0.2mV

213<0.05

35%

91%

86%

55%

第23页/共83页表5冠脉病变部位与ST段阳性改变导联的对应关系

冠脉病变部位

Ⅰ

Ⅱ

ⅢaVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4V5

V6

LAD

22244532LCXRCA

22211132LAD+LCX

12212134442LAD+RCA

11122321LCX+RCA

222111LAD+LCX+RCA

4554537714128第24页/共83页表6左室射血分数（LVEF）与代谢当量（METS）的相关性(X±S)

LVEF>60%

LVEF≤60%

t值

P值

34

23METS

7.68±2.30

7.10±2.77

0.869

>0.05

第25页/共83页表7代谢当量（METS）与左室射血分数（LVEF）的相关性(X±S)

METS>7.0

METS≤7.0

t值

P值

27

30

LVEF%

66.7±12.8

62.67±16.4

1.019

>0.05

通过表6与表7可以看出：左室射血分数与代谢当量之间无明确的相关性。

第26页/共83页图1运动试验的ST段阳性改变导联分布频率

分布频率较高的导联是：ⅡⅢaVFV2V3V4V5V6

导联。第27页/共83页图260例急性心肌梗死病人运动试验中各种心律失常的发生率

室性心律失常发生率：19／60：31％房性心律失常发生率：2／60：

3.3%第28页/共83页图3

心肌梗死部位与运动试验中心律失常的关系

第29页/共83页表860例急性心肌梗死病人运动试验终止的原因

终止原因

例数

百分比

达到目标心率

出现心绞痛

ST段改变（下移或抬高）

胸闷、气急

出现室性心律失常

达到目标心率＋ST段改变（下移或抬高）

其他（病人疲劳不能坚持、或要求放弃试验）

1161144

17718％

10％

18％

6％

6％

28％

11％

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运动试验中ST段抬高与梗死部位及室壁瘤的相关性：

ST段抬高的12例病人中，前间壁或前壁心肌梗死者为10例，下壁心肌梗死为2例。两者相比有统计学意义（P<0.05）。ST段抬高全部发生于Q波导联，非Q波导联未出现ST段抬高。ST段抬高的12例病人中，发生室壁瘤者共8例，包括解剖性或功能性室壁瘤，主要发生于左室前壁或心尖部，发生率为66％

第31页/共83页附图一

男性

46岁

前间壁心肌梗死

运动试验结果：前下壁阳性（＋）第32页/共83页

前壁心肌

运动前运动后男性,56岁,前侧壁阳性第33页/共83页运二联律第34页/共83页男56岁，前壁心肌梗死，运动试验引起T波伪改善现象

附图四运动试起T波伪改善第35页/共83页讨论

运动试验是一种心脏负荷试验，。通过运动试验可使心肌的耗氧量增加，超过冠状动脉供血能力而诱发心肌缺血表现，辅助临床进行诊断。目前，对怎样的患者适合试验、试验时间和方法意见不一。许多研究资料证实：急性心肌梗死后早期进行运动试验是安全的，关键在于病例选择适当，严格操作规程，运动时严密观察并做好各种抢救准备。

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急性心肌梗死后早期进行运动试验是筛选高危病人、评价病人预后、确定介入治疗措施、指导病人进行康复活动重要的无创性检查手段之一，有其重要的临床价值。急性心肌梗死病人，运动试验阳性者5年内发生心脏突发事件的可能性显著高于运动试验阴性者（分别为81％和58％），其猝死率也较高。对于急性心肌梗死后早期进行运动试验的恰当时间目前尚无定论。第37页/共83页1970年以前，对急性心肌梗死患者进行运动试验的时间为梗死后3－6个月。

1971年Atterhog等首次报道对急性心肌梗死患者早期（1个月内）进行运动试验。随后又有梗死后3周及8－18天的运动试验报告，运动中未发生意外和死亡，因而提出在急性心肌梗死后早期进行运动试验是安全的。本试验采用的时间为：梗死后平均32天

（10－53天）。第38页/共83页

本研究中：单支冠脉病变患者，运动试验的阳性率为52％，双支和三支病变的阳性率分别为68%和85％）。通过X2检验表明：单支和三支病变的运动试验阳性率比较有统计学意义（P<0.05）。而单支和双支病变、双支和三支病变比较，无统计学意义（P值分别为：P>0.05;P=0.15）。

Fuller等报道：心肌梗死患者运动试验阳性者，大多为多支病变，其诊断的敏感性为55％－67％，特异性90％。

第39页/共83页

本研究发现：若以代谢当量（METS）、运动持续时间、运动过程中达到的最大心率3个指标为标准分别进行比较，则单支和双支冠脉病变之间无统计学意义（P>0.05），而单支和三支病变、双支和三支病变之间均有统计学意义（P<0.05）。第40页/共83页

若以ST段下移大于0.1mv为阳性判断标准，运动试验诊断冠脉多支病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是：62％、67％、76％、50％。以ST段下移大于0.2mv为阳性标准，则诊断的敏感性明显降低至35％，而特异性最高为91％，同时其阳性预测值也升高至86％。

第41页/共83页

若以代谢当量（METS）≤6.0为阳性标准，特异性较高为86％，ST段下移结合低代谢当量（METS≤6.0）对冠脉多支病变诊断的敏感性最高达到76％。

因此，若要提高运动试验的特异性，应以ST段下移>0.2mv或低代谢当量,而要提高试验的敏感性，最好采用ST段下移结合低代谢当量（METS≤6.0）。第42页/共83页

目前，对急性心肌梗死后运动试验中ST段压低诊断冠脉多支病变的敏感性及特异性，各家报道不一。梗死部位、梗死后进行运动试验的时间和采用的方法不同，均可影响结果的判断。Starling报道ST段压低诊断多支病变的敏感性及特异性分别是：54％和75％第43页/共83页

以下指标提示冠脉多支病变存在：代谢当量≤4.0METS；

ST段明显下移≥5个导联，持续时间≥6min；

ST段压低出现越早，尤其是运动后3分钟出现者；运动中收缩压下降≥10mmHg或低于静息时水平，或运动高峰收缩压不能达到120mmHg以上；第44页/共83页除aVR导联外，出现运动诱发的ST段抬高；运动中出现心绞痛；出现持续性或有症状的室性心动过速。第45页/共83页

研究也显示:冠状动脉病变部位与ST段阳性改变的导联之间有一定的对应关系，分布频率较高的导联是：ⅡⅢaVFV2V3V4V5V6导联，而aVR导联的分布频率为0。但冠脉狭窄引起的心肌缺血与心电图上相应导联的ST段改变并不一定呈固定的对应关系。第46页/共83页

运动试验诱发的ST段抬高与心肌梗死部位及室壁瘤的发生也有一定的相关性。本研究的60例病人中，有12例出现运动时的ST段抬高，发生率为20％，多发生于前间壁或广泛前壁心肌梗死，全部出现于Q波导联上，与其他梗死部位相比有明显的统计学差异（P<0.05）。其原因一般认为与左室壁运动不良或室壁瘤形成有关。本研究中，下壁心肌梗死只有2例出现运动中的ST段抬高。第47页/共83页

如果病人没有心肌梗死的病史，则运动试验诱发的ST段抬高主要与冠状动脉痉挛或冠状动脉近段严重狭窄有关，其机制是严重的心肌透壁缺血而致，并且在以后的随访过程中发生心脏意外事件的机率较高。预后较差。第48页/共83页

ST段抬高的12例病人出现室壁瘤者共8例，包括解剖性或功能性室壁瘤，发生率为66％。运动试验可以提高对室壁瘤的检出率，有室壁瘤的患者，除Q波导联ST段抬高外，尚有非Q波导联的ST段下移，可能与梗死部位以外的心肌缺血有关。运动试验诱发的ST段抬高发生率在单支和多支冠脉病变中无显著性差异（P>0.05）。第49页/共83页

运动试验可以引起急性心肌梗死和猝死。心肌梗死后和有恶性室性心律失常的病人进行运动试验的危险性较高，每10万人次运动试验引起的心脏性猝死发生率是0－5人。运动试验诱发的心律失常多为一过性，包括：窦性心动过缓、房室结传导阻滞、室性早搏、房性早搏、室性心动过速甚至心脏停搏等。第50页/共83页

在本研究的病人中，运动试验诱发室性心律失常19例，发生率为31％，以前间壁或广泛前壁心肌梗死及下壁梗死发生较多。心律失常的类型主要为：偶发或频发室性早搏、室性早搏二联律。短阵室性心动过速及室早四联律发生较少，运动试验诱发ST段抬高者，更易发生室性心律失常。有作者认为,运动平板试验诱发心律失常的发生率为80％，室性心律失常多见。第51页/共83页LVEF与METS的相关性分析：LVEF＞60％和LVEF≤60％两组之间的代谢当量比较无显著性差异（P＞0.05）METS＞7.0和METS≤7.0两组之间的左室射血分数比较亦无显著性差异(P＞0.05)。分析原因可能是：左室造影测得的LVEF不仅受到多种因素的影响，而且只反映静息时左室的功能状况，不能反映运动时的心室储备能力；二尖瓣返流是最常影响LVEF值的因素，返流可使患者的LVEF值偏高。第52页/共83页

冠脉造影阴性的急性心肌梗死患者，运动试验出现阳性的机会不多。本研究的60例急性心肌梗死患者，冠脉造影阴性的只有2例，运动试验均为阴性。急性心肌梗死冠脉造影正常者，相对年轻，吸烟等诱因多见，住院期心功能状况和临床预后较好，此类患者的运动试验一般为阴性。

第53页/共83页

研究的不足之处：

运动持续时间会受到病人主观要求和其它因素的影响，如运动中出现频发室性早搏，有时为了安全起见，遂让病人停止运动，这样运动时间的判定会存在一定的偏差，应以ST段下移持续的时间、ST段下移出现的最早时间作为判断标准更为准确。某些病人由于病情需要不能停用药物治疗，如β受体阻滞剂，这可能会影响目标心率的达标，而口服硝酸酯类药物、ACEI类药物及其他扩血管药物，运动试验时会出现假阴性结果，影响结果的判断。第54页/共83页结论

第55页/共83页冠脉多支病变运动试验阳性率高于单支病变。各项运动指标比较，单支和三支病变、双支和三支病变之间有统计学意义。运动试验对冠脉多支病变的诊断具有重要的参考价值，但选择的指标不同，其诊断的敏感性及特异性相差较大，以ST段下移>0.2mv为标准，则诊断的特异性最高，而以ST段下移结合低代谢当量，诊断的敏感性最高。

第56页/共83页

冠脉病变部位与ST段阳性改变的导联之间有一定的对应关系,但并不总是恒定和唯一的。运动试验可提高对室壁瘤的检出率，运动试验ST段抬高与梗死部位有一定的相关性。左室射血分数与代谢当量之间无相关性。

运动试验可诱发心律失常的发生，室性心律失常多见，室性早搏的发生率较高。

第57页/共83页急性心肌梗死后心电图运动试验临床评价一、依据二、影响AMI预后的主要因素三、AMI后心电图运动试验病人选择四、AMI后运动试验方案五、AMI后运动试验临床价值第58页/共83页（一）依据

1、急性心肌梗死（AMI）后有较高的主要不良心脏事件（MACE）发生率。2、现代再灌注治疗时代，改变AMI后自然历程，无并发症低危人群比过去明显增多。3、ACC/AHA指南，建议采用次极量或症状限制性负荷心电图检查，作为评价MI低危患者预后和心功能的Ⅰ

类指征。4、心电图负荷试验目的：观察心电图（缺血、心律失常）、血流动力学反应（心率、血压）、测定心血管储备和运动能力。将为评估预后、危险分层、决策治疗、指导康复、恢复工作和生活质量提供信息依据。第59页/共83页（二）意义急性心肌梗死后进行运动平板试验在临床工作中已越来越被人们所接受。它有助于判断冠脉病变的严重程度，估测导致心肌梗死的可能的“罪犯”血管。通过运动平板试验可以检出某些高危患者，进行积极的临床干预。从而降低心肌梗死病人出院后的病死率，临床意义重大。另外，也可以评估心肌梗死病人出院后的体力活动水平，指导梗死后治疗和康复锻炼以改善预后，提高病人的生活质量。近年来，大量的临床资料证实：无并发症的急性心肌梗死病人早期进行运动平板试验是安全的，应该成为此类患者出院前的常规检查。

但是运动平板试验也有一定的并发症，主要有：①缓慢性心律失常（窦性、房室交界性、室性、房室传导阻滞）②心脏骤停及猝死（室速或室颤）③心肌梗死④低血压休克⑤充血性心力衰竭等。非心源性并发症有:①骨胳肌损伤②持续数日的过度疲劳③头晕、晕厥④全身疼痛、严重的乏力等。为减少运动平板试验的并发症，关键在于病例选择适当。严格操作规程。运动时应严密观察病人，试验前，备好各种抢救措施，运动试验室应备有急救车、除颤器及必要的心血管抢救药品，对某些高危患者，必要时应建立静脉通道以备急用。第60页/共83页（三）关于运动时间范围的选择目前，对于急性心肌梗死后早期进行运动平板试验的恰当时间尚不统一，1970年以前，对急性心肌梗死后病人进行运动平板试验的时间为梗死后3～6个月；1971年Atterhog等首次报道了对急性心肌梗死早期（1个月内）可以安全进行运动试验；随后又有梗死后8～18天及3周的运动试验报告，病人未发生意外和死亡。目前，大多数运动时间选在急性心肌梗死后2-6周，无并发症的急性心肌梗死后5-7天进行运动试验也未尝不可，甚至梗死后3天，若无严重并发症，也可进行心电图运动试验（EET）。美国《EET指南》中把2天以内的心肌梗死列为运动平板试验的绝对禁忌证。由此可见，心肌梗死后病人进行运动平板试验的时间范围较前明显拓展，这与临床研究的不断深入和运动平板试验的经验不断积累有关。第61页/共83页（四）运动平板试验对心肌梗死病人的预后价值急性心肌梗死后，病人再发心绞痛，心肌梗死及猝死等心脏事件的几率较高，尤其在梗死后6个月内，心肌梗死出院后第一年，约5%-10%的病人会发生心脏性死亡，6%将会再发非致死性的心肌梗死，16%可以出现心绞痛。梗死后，发生心脏意外的患者中，运动试验的阳性率为57.1%。第62页/共83页Caru等观察25例急性心肌梗死后10天和3周时的运动试验结果发现，有关心脏事件均发生在梗死后1个月内，并认为：运动平板试验的预后价值在15-20天内，第63页/共83页另有研究指出，梗死后运动试验阳性者，5年内发生心脏事件的可能性显著高于运动平板试验阴性者（分别为81%和58%）运动试验阳性者，其猝死率也较高。第64页/共83页Fubini等对155例无并发症的急性心肌梗死病人于发病后2个月进行运动平板试验，并持续随访32±13个月，发现：运动试验预测心血管事件的特异性、敏感性，阳性预测值和阴性预测值分别为：47%，76%，41%，41%。第65页/共83页急性心肌梗死后，最重要的预后决定因素是：左室功能，室性心律失常，冠脉病变范围和心肌缺血残留。Leroy等对303例急性心肌梗死患者在梗死后2个月内进行运动平板试验和冠脉造影，并作了平均4年的随访显示：对梗死后心脏性死亡的预测价值依次为：运动试验中所达到的最大心率，运动中出现的室性心律失常和冠脉病变支数。第66页/共83页但也有作者报道，运动试验中出现的室性心律失常对心脏事件的发生没有独立的预测价值。一般认为：若低运动负荷时，即诱发ST段改变，或出现心绞痛，常常提示不稳定性心绞痛，再发梗死，甚至猝死等不良后果，尤其当运动耐量≤5.0METS，或收缩压升高小于10-30mmHg，强烈提示病人预后较差，第67页/共83页运动平板试验对心肌梗死的病人的预后有积极的临床意义，但也有不同的意见认为：常规运动平板试验并不能预测心肌梗死后再梗死的发生，而只能确定低危患者。第68页/共83页（五）心肌梗死后运动平板试验指标评价1.ST指标2.非ST指标第69页/共83页1.ST指标许多冠心病，心绞痛患者在静息状态的心肌耗氧量较少，冠状动脉血流量尚可满足心肌对氧的需求，不发生心肌缺血，也不出现心绞痛，即使严重的冠状动脉固定狭窄者，静息时的心电图也可以正常。而运动负荷增加了心肌的耗氧量，冠脉供血不足就能表现出来，而诱发心肌缺血。但冠状动脉的血供有强大的代偿能力，仅在冠脉病变使血供下降至正常的30%-65%时，才出现心电图的改变，致ST段下降，从而做出诊断。第70页/共83页ST段下移最常出现的阳性导联是：I、avl、V1、V2、V3等导联，而II、III,aVF,及V4-V6导联易出现假阳性，诊断价值有限，因此有建议下壁导联ST段下移超过2mm以上才有意义，ST段下移的测量标准随病人心率的不同而有差异，当心率大于100次/分，以J点后60ms作为测定ST段下移的标准，而心率小于100次/分时，以J点后80ms为适宜。冠脉狭窄是心肌供血障碍的主要因素，冠脉狭窄程度越重，则对运动的耐量越小，诱发心肌缺血的程度也越重，表现为ST段下移出现时间早，ST段下移的幅度大，同时下移持续的时间也较长，因此，对运动平板试验阳性者，不仅要注意定性，更要注意ST段下移出现的最早时间，下移的幅度及持续下移时间，涉及的导联数量，这对预测和估计冠脉病变的严重程度有重要的指导作用。第71页/共83页大量的临床研究证明，运动试验诱发的ST段下移所表现的缺血部位与冠状动脉造影结果的对应性较差。这是因为：①心电图只能反映心肌的电活动,并不能直接反映冠脉的病变;②冠脉以外的因素也可以引起心电图的缺血性改变,如电解质异常;③心电图导联部位与对应冠脉的供血关系不是唯一和恒定的。ST段形态中仍以下斜型和水平型下移最具诊断意义，尤以下斜型下移反应的血管病变更严重。运动平板试验中ST段下移的阳性标准是：运动中或运动后即刻的心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mv，若试验前原有ST段已有下降者，运动后需在原有基础上再下降0.1mv，时间持续2分钟以上。值得注意的是：心肌梗死病人由于病情的需要，需口服β受体阻滞剂，ACEI类药物和硝酸酯类药物，这些药物可以提高运动耐量，减轻ST段下移和心绞痛发作，故导致运动平板试验的假阴性结果，因此有人建议：心肌梗死后病人进行运动平板试验前应暂停口服β受体阻滞剂，或将ST段下移0.5mm作为异常判定标准[20]。在有明确典型症状或某些冠心病高危人群中应注意运动试验的假阴性，而对疑似心绞痛发作，特别是绝经期前的女性，应注意运动试验的假阳性。第72页/共83页(1)ST段下移对梗死灶中存活心肌的检测

急性心肌梗死后，运动试验诱发的ST段下移，主要反映了小面积的梗死灶中残留存活心肌的缺血或大面积的梗死区周围心肌的缺血。

常规运动平板试验中ST段下移检测梗死灶中存活心肌的敏感性，特异性和准确性分别为48%，64%，56%[22]，敏感性较低，

有研究认为运动试验后即刻测量QT间期离散度（QTd）（≥70ms为异常）可以明显提高对存活心肌检测的敏感性，特异性和准确性，分别达到78%，82%，80%[22]，除了ST段下移可以检测到梗死灶中存活心肌外，尚存在其它参考指标，晚近Schneider发现，存在Q波的导联若出现运动诱发的ST段抬高，伴T波伪正常时，强烈提示存活心肌，并可能从血管再通术中获益，这种ST-T改变预测左室功能改善的敏感性为80%，特异性89%。Margonato等报道，运动试验中出现的冠状T波伪改善现象是心肌梗死区域尚有“冬眠”心肌的反映。冬眠心肌存活的时间可长，常在心梗发生6个月后，逐渐纤维化而消失。因此，对这部分病人给予血管再通，可以挽救冬眠心肌，改善病人的心脏功能。第73页/共83页(2)ST段下移诊断冠脉多支病变急性心肌梗死后，运动平板试验中ST段压低对诊断冠脉多支病变的敏感性和特异性，国内外研究资料报道不一。梗死的部位，梗死后进行运动试验时间和采用的试验方案不同，均可影响结果的判断。Fuller等报道心肌梗死患者，运动试验阳性者，大多为多支病变，敏感性55-67%，特异性90%[25]。国内刘霞等对29例急性心肌梗死恢复期病人所做的研究表明：缺血型ST段压低诊断冠脉多支病变的敏感性为60%，特异性92%[26]。Fubini等则报道分别为40%与77%，敏感性较低[27]。这与国外同期进行的其它类型研究资料试验结果基本一致[28-29]。有作者认为：这种敏感性较低的原因可能与研究资料中前壁梗死的病人数量较多有关[30]，相反，若下壁梗死的病人数量较多，则试验的敏感性可以提高，但是，如果仅仅通过运动试验的结果进行判断，则多支冠脉病变的患者中，60%将会被忽略[27]。若综合运动试验的其它指标诊断多支病变，可以提高其敏感性，若与收缩压反应异常（SBP）结合，则敏感性可提高至80%，而特异性无下降[31]。若与代谢当量＜4.0METS结合，敏感性可提高至100%，但特异性下降至67%[32]。第74页/共83页能够提示冠状动脉多支病变的指标有以下几种：①运动耐量＜6.0METS，特别是＜5.0METS。②运动高峰收缩压不能达到≥120mmHg或者收缩压下降≥10mmHg,或低于静息水平。③ST段下斜型压低≥2mm。④ST段压低出现的时间较早，尤其是运动后3分钟出现者。⑤ST段压低在恢复期持续5分钟以上，涉及导联数超过5个。⑥运动过程中出现心绞痛或室性心动过速。第75页/共83页(3)运动试验中ST段抬高的意义关于运动试验中ST段抬高的意义及对其病人长期预后的价值，目前仍存在争论。Haines等[33]对241例急性心肌梗死病人在发病后两周进行的研究证实：运动试验诱发的ST段抬高，其发生率达到34％，在左前降支病变引起的前壁心肌梗死中，运动诱发的ST段抬高，发生率为56%，而右冠状动脉和左回旋支病变引起的心肌梗死中，运动诱发的ST段抬高，其发生率分别是17%和27%，有显著的统计学差异（P＜0.0001＝,在ST段抬高组病人中，左室射血分数也较低，经过对病人进行随访，（平均34个月），在ST段抬高和非ST段抬高两组病人中，再梗死，不稳定型心绞痛等非致死性心脏事件的发生率基本相同。但也有不同意见认为[34,35,36]运动诱发的ST段抬高，病人发生心脏事件的几率较高，关于运动试验中ST段抬高的机制也有许多不同的看法,以往的研究,其主要观点是[37,38,39]:运动时的ST段抬高与运动诱发的心肌缺血有关。目前，多数意见则倾向于：运动时在Q波导联上出现的ST段抬高，主要是由于严重的透壁性心肌损伤引起的左室壁活动异常,室壁运动功能失调或伴室壁瘤形成而致，与心肌缺血无关[40,41,42]。心肌梗死发生后，通过运动平板试验，可以提高对室壁瘤的检出率[43]，另Hosoya证实，ST段抬高发生率在单支或多支病变中无显著性差异[44]。第76页/共83页若病人没有心肌梗死的病史，运动诱发ST段抬高强烈提示冠状动脉痉挛，这种病人常常伴有冠脉远端侧支循环不良，且病情进展较快，多数可有严重室性心律失常发生[45,46]。据报道，[47]下壁梗死时，运动试验常规心电图一般不能发现Q波导联的ST段抬高。ST段抬高多发生于广泛前壁或前间壁梗死患者中[33]，由此可见，ST段抬高与梗死部位有一定的相关性，迄今为止，最大ST/HR斜率被认为是敏感性和特异性均高于单纯