急性有机磷中毒的规范化治疗

急性有机磷中毒的规范化治疗第1页/共25页急性有机磷农药中毒(AOPP)是我国最常见的急性农药中毒。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大，其病死率可在10％以上。下面对其发病机理、诊断及规范化治疗作一详细讲解。

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有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。

◆中毒机理

有机磷农药中毒的机理，一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。

第3页/共25页1、毒蕈碱样症状：凡由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈中毒所引起的症状相似，则称为毒蕈样症状；主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

第4页/共25页2、烟碱样症状：凡由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状，与烟碱中毒所引起的症状相似，故称烟碱样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。第5页/共25页3、中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分轻、中、重三级。轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，皮肤粘膜紫绀以及尿频、尿急、尿痛、血尿等出血性膀胱炎的表现，步态蹒跚，轻度意识障碍。

第6页/共25页重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小，肺水肿，呼吸极度困难，呼吸麻痹，脑水肿，昏迷，二便失禁，其致死的主要机制可能以直接麻痹作用和对心血管的抑制为主或由严重的高铁血红蛋白血症造成的缺氧，加重组织或器官损害。可出现休克、呼吸衰竭和心力衰竭，少数可发生急性肾功能衰竭，甚至心跳骤停。4、局部损害敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。

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有机磷农药中毒的途径可通过皮肤进入人体。在喷洒过程的气雾可由呼吸道吸入；误服者由消化道吸收。其潜伏期也因中毒途径不同而有所差异。经口服者约5～20分钟早期出现恶心、呕吐，以后进入昏迷状态；经呼吸道者，潜伏期约30分钟，吸入后产生呼吸道刺激症状。呼吸困难，视力模糊，而后出现全身症状；经皮肤吸收者潜伏期最长约2～6小时，吸收后有头晕、烦燥、出汗、肌张力减低及共济失调等症状。第8页/共25页

急性中毒一般无后遗症。在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在中毒后24～96h突然死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经—肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。个别患者在急性重度中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。

第9页/共25页急救处理

一般处理：立即脱离现场，至空气新鲜处。皮肤污染者，脱去衣物，立即用2％碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水、或清水洗清(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。1．1催吐

患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300---500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐G如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物如吐根糖浆催吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空，且严防吸人气管导致窒息，故需头侧位。第10页/共25页1.2洗胃口服中毒要彻底洗胃，最好用洗胃机彻底清洗，人工洗胃效果差，洗胃应尽早进行，一般在中毒后6h内，作者认为，凡有机磷农药口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。昏迷患者也应洗胃，对于极重症中毒，有插胃管禁忌症或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃，但应注意无菌操作，特别注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用，紧急时可先用药后洗胃。第11页/共25页1．3导泻

AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠20-40g，溶于20ml水，或注入20％甘露醇250ml，观察30min，如无无导泻作用，则再追加生理盐水500ml，未便泻者4-6h后重复一次至便泻出现或用1％肥皂水高位连续灌肠。也有人认为可用硫酸镁导泻，但镁离子对中枢神经系统有抑制作用，对于肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导泻剂治疗AOPP，可抑制毒物吸收，促进毒物排泄。第12页/共25页2、特效解毒药的应用2．1胆碱酯酶复能剂的应用常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM—CL)，此外还有双复磷(DM04)和双解磷(TMB4)、甲磺磷定(P4S)等。氯解磷定含——个肟基，较含两个肟基的双解磷和双复磷(重活化作用强，但毒性大，目前我国市场无供应)作用弱，所以使用相同剂量时，双肟类药物的重活化作用比单肟类药物强。由于上述药物均为季铵盐，不易透过血脑屏障(双复磷可以部分进入中枢)，对脑内中毒酶无复能作用，所以对抗中枢症状效果较差()重用阿托品忽视复能剂的应用仍普遍存在，肟类复能剂的使用尚未引起临床医生的足够重视，其使用原则应是“早期、足量、足疗程”。国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定，因其使用简单(肌注)、安全(其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级)、高效(是解磷定的1．5倍)，应作为复能剂的首选。第13页/共25页氯磷定的有效血药浓度为4mg／L，只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度；肌注1-2min后开始显效，半衰期为1．0-1．5h。国内推荐氯解磷定首剂用量见表1，日总量不宜超过12g。表1氯解磷定治疗AOPP用量情况中毒程度首量(g)重复量(g)间隔时间重复次数轻度0．5—1．01．0首剂量后每6hlg，用2d

中度1．0—2．01．0l次重复2次后每4h1次，用2d

重度0—3．01．0lhl次重复2次后每4h1次，用3d

注：口服患者用高限量，经皮中毒用低限量；此间隔时间适用口服患者，经皮中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂，特殊情况临时给予1～2g肌注一次；氯解磷定静脉推注1g，在8—10min完成

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WHO对肟类复能剂治疗AOPP推荐方案为：首先氯解磷定给30mg／kg的负荷剂量，然后以8mg／(kg·h)的速度静脉连续给药。就目前的治疗方案来说，国外倾向于使用持续静脉给药方案。2．2抗胆碱药的应用抗胆碱能药主要有两类：①外周性抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱等，主要作用于外周M受体，对中枢作用／j、。②中枢性抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等，对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小：；最近新研制一种抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(又称长效托宁)，对中枢MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品强，选择性作用于M1、M3受体型，对M2受体亚型作用极弱，因而心率增快的副作用小，作用时间较长，生物半衰期约6—8h。第15页/共25页(1)阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品的使用原则为：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。有机磷农药毒性大，中毒症状发展快，生理拮抗剂(即抗胆碱能药)用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭，中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭，两者均可迅速导致死亡。因此，对于AOPP患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药物(如阿托品)，以解除支气管痉挛和减少支气管分泌，但足量用药不等于过量用药，抗胆碱能药足量的指标是M样症状消失(支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多)并出现“阿托品化”的指征。第16页/共25页过量的阿托品也可使神志改变，轻则躁动、谵妄，重者昏迷，因此不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标，否则常导致阿托品严重过量，发生阿托品中毒或死亡。

阿托品化的常用指标

肺部湿罗音消失

肠鸣音减弱或消失

皮肤干燥

口鼻分泌物减少

体温升高（＜39

℃）

心率＞120次/min

颜面潮红

谵妄、躁动、肌群抽动

意识障碍减轻或轻度烦燥

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(2)长效托宁作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心率的副作用，对中毒酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍使用。给药方法为：首次剂量，轻度中毒1—2mg，中度中毒2—4mg，重度中毒4—6mg；重复用药剂量，中度中毒1—2mg，重度中毒2mg；一般使用总剂量：轻度中毒2．5mg，中度中毒6mg，重度中毒12mg。其足量的标准为：口干，皮肤干燥，分泌物消失。一般对心率的影响很小。

3含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg)：起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，1支，im，加用氯确定0～0．5g；中度中毒1—2支，im，加用氯磷定0．5～1．0g；重度中毒2—3支，加用氯磷定1．0—1．5g。用药后30—60rain可重复半量。以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品。第18页/共25页3、血液灌流近年来多数医务人员倾向对AOPP患者行血液灌流，有机磷农药大多有较高的脂溶性，以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷有较高的清除率，杂质三烷基硫代磷酸酯几乎存在于各种有机磷农药，有人认为是造成有机磷中毒迟发死亡的因素之一，而溶媒苯、酚在市售农药中含量很高，如市售乐果苯的含量高达50％，因此杂质及溶媒的毒性不可忽视。在血液灌流时因解毒剂可同时被吸附，应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，以维持阿托品化，行血液灌流后，因毒物的清除，应调整解毒剂的用量。作者的经验是重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流，可大大降低病死率。第19页/共25页4、对症治疗

AOPP患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿；休克用升压药；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素；按心律失常类型及时应用抗心律失常药物；同时维持水电解质、酸碱平衡；给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血治疗，以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。第20页/共25页5、中间型综合征(IMS)的治疗

IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者，及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。6．1人工通气(MV)

一旦出现呼吸肌麻痹通常行有创通气，经鼻或口插管，必要时气管切开，无自主呼吸者应用辅助控制(A／C)通气，呼吸部分改善后采用同步间歇指令性通气(SIMV)或辅助压力支持通气(PSV)，潮气量为8—10mi／kg，吸人氧浓度30％-50％，吸：呼比为1：1．5—2．0，呼吸频率12—16次／min，压力支持(PS)设置10—20cmH，0(1cmH20=0．098kPa)，上机后于0．5h、1h、2h时分别行动脉血气分析，据血气分析值调整通气参数，直至其正常后维持通气。第21页/共25页以后据患者自主呼吸恢复情况、潮气量、呼吸频率、Sp02以及血气分析等逐渐减低SIMV的频率至4—6次／min后不再下调，再将PSV压力水平逐渐下调至4—6cmH20，稳定12—24h后可以考虑脱机。脱机后气管导管内吸氧26L／min，脱机后观察1—2h，如确认患者咳嗽、吞咽反射正常、无明显舌后坠及喉头水肿等致气道阻塞的因素存在，血气分析正常后