急性肾损伤诊治规范培训

急性肾损伤诊治规范培训第1页/共45页PICARD研究使用AKI的定义：

肾功能在48小时内急剧下降，表现为血清肌酐上升＞0.3mg/dl(≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少＜0.5ml/(kg•小时)超过6小时。当基线血肌酐低于1.5mg/dl（132μmol/l）时,肌酐上升≥0.5mg/dl（44μmol/l）,代表了新发的AKI/ARF当基线血肌酐＞1.5mg/dl（132μmol/l）但＜5.0mg/dl（440μmol/l）时，肌酐上升≥1.0mg/dl（88μmol/l），代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF。

1mg/dl=88μmol/l改善急性肾脏疾病照护计划第2页/共45页AKI/ARFRIFLE分级诊断标准2002年急性透析质量倡议组（ADQI）提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，将分为3个严重程度级别：危险(Risk)、损伤(Injury)、衰竭(Farlure)和2个预后级别：肾功能丧失(Loss)，终末期肾病(Endstagerenaldisease，ESRD)。RIFLE标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一第3页/共45页

RIFLE分级诊断标准，依据血肌酐、肾小球滤过率(GFR)和尿量的变化将急性肾衰竭分为3个等级。

①危险(risk)血肌酐增加至基线的1.5倍或肾小球滤过率下降>25%，尿量<0.5ml/(kg·h)，持续6h;

②损伤(injury)血肌酐增加至基线的2倍或GFR下降>50%，尿量<0.5ml/(kg·h)，持续12h;

③衰竭(failure)血肌酐增加到大于基线的3倍或GFR下降>75%，或血肌酐≥354μmol/L，且血肌酐急性升高44.2μmol/L，尿量<0.3ml/(kg·h)，持续24h或无尿12h。以及2个预后级别：

①肾功能丧失(loss)，持续肾功能完全丧失>4周。②肾衰竭终末期(ESRD)，终末期肾病持续>3个月。第4页/共45页

AKIN标准优势

放宽RIFLE中危险等级的范围，只要血肌酐有轻微的升高（血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L）即可诊断，提高诊断的灵敏性，为临床早期干预提供了可行性。

规定急性肾损伤的诊断时间窗为48小时。无论血肌酐及尿量情况如何，只要患者接受肾脏替代治疗就可以定义为RIFLE标准的衰竭等级。第5页/共45页肾功能损伤新的诊断标记物目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，就目前的研究表明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。针对急性肾小球疾病引起AKI、急性间质性肾炎（特别是药物引起的AIN）的生物标志物，目前国际上尚缺乏相关的研究.广西玉林市第一人民医院广西医科大学第六附属医院第6页/共45页Guideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：

①48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)；②

血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；③尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上采用KDIGO推荐的定义和分期标准全球肾脏病预后组织KDIGO,2011单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因第7页/共45页AKI分期及严重程度标准分期血清肌酐尿量1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l<0.5ml/(kg*h)持续6~12h2期基线值的2.0～2.9倍<0.5ml/(kg*h)≥12h3期基线值的3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)<0.3ml/(kg*h)≥24h；或无尿≥12h指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)KDIGO,2012

1mg/dl=88μmol/l第8页/共45页AKI分级与诊疗和预后关系AKI分级对于诊疗和预后有积极意义，研究显示，AKI等级超高，患者越需要RRT，且病死率也增加。越来越多的显示AKI即使在症状上得到治愈，远期的慢性肾脏病、心血管疾病以及死亡的风险都有所增加。如果SCr和尿量的分组不一致，应采纳较高（较重）的等级。由于DFR只能估算，而SCr则能够准确测量，因此指南在AKI的定义和分级中都以采用SCr作为评价指标。第9页/共45页

AKI的预后AKI的预后分为短期及长期，对生存的影响时间至少为一年或更长。

院内病死率随着AKI的RIFLE分级上升而升高。AKI患者中发生脓毒症是很普遍的，而且还伴随着病死率高及住院时间的延长。

许多人肾功能最终是无法完全恢复的，所以肾功能的恢复成为影响预后一大问题。第10页/共45页

AKI的预后肾功能的恢复Chertowetal.在一群需要肾脏替代治疗的重症患者，33%的存活者在1个月以后，仍然需要肾脏替代治疗。TheAcuteRenalFailureTrialsNetwork.严重AKI的1124患者中，近25%的存活者在60天以后仍是依赖肾脏替代治疗。澳大利亚的一项研究:患严重AKI的1508患者中，只有5.4%的生存者在90天以后仍需要肾脏替代治疗第11页/共45页AKI的流行病学-1

AKI发病率高，死亡率高：源自美国的资料显示：最近10年，在美国，人群AKI发生率为：6/10,000-50/10,000人；住院患者AKI发生率：1700万/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）AKI的发生率高达：10-25%ICU的发病率高达：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：62.8%1，KDIGOAKI指南第12页/共45页AKI的流行病学-2

AKI发病率高，死亡率高：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果：从1979-2002年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生率是逐年递增，从1979年医院病例的0.1%增加到2002年医院病例的2%，住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.7%除此之外,AKI患者住院时间更长,医疗花费也更高1第13页/共45页AKI的危险因素当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加1具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者具体的AKI损伤因素和易感因素如下：导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素1损伤因素易感因素脓毒血症脱水状态或容量不足危重疾病高龄循环性休克女性烧伤黑种人创伤CKD(慢性肾脏疾病)心脏外科手术(尤其是CPB*)慢性疾病(心脏,肺和肝脏)非心脏大手术糖尿病肾毒性药物癌症放射对比剂贫血植物和动物毒素*CPB:心肺分流术第14页/共45页AKI和AKI高风险患者管理原则由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，早期的识别和管理至关重要。实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局。第15页/共45页AKI和AKI高风险患者管理原则指南提出了AKI的分级管理原则为：1、对存在AKI风险或已诊断AKI的患者，应停用所有肾毒性药物和造影剂，注意维持血容量和肾灌注，考虑血流动力学检测，严密观察SCr和尿量变化，并避免高血糖及造影检查。第16页/共45页AKI和AKI高风险患者管理原则2、对于已诊断AKI的患者，应以无创性诊断手段为基础；若进展风险大，可同时考虑肾活检等有创性检查。3、对于AKI-2级及以上的患者，应积极调整药物剂量，考虑RRT和重症监护。4、对于AKI-3级的患者，在实施RRT时，应尽量避免锁骨下静脉置管。第17页/共45页AKI和AKI高风险患者总管理原则KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则1，KDIGOAKI指南第18页/共45页

急性肾脏疾病和障碍

符合以下任何一项1.

AKI,符合AKI定义;2.3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%;3.GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月;4.肾损伤<3个月。第19页/共45页AKI/CKD/AKD肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3个月>3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月<3个月NKD无异常AKI：急性肾损伤，AKD：急性肾脏疾病，CKD：慢性肾脏疾病，NKD：第20页/共45页

Guideline3：AKI的预防3.1评估危险因素(1B)年龄>75岁CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2）心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染3.2评估容量状态后适当补液(1B)HIGHRISK第21页/共45页Guideline4：AKI的治疗液体疗法血管活性药物控制感染避免肾毒性药物一般治疗(1A)第22页/共45页营养支持治疗建议1、AKI任何分期的病人总能量摄入达到20-30kcal/kg/d。(2C)2、不要为了避免或延迟开始RRT限制蛋白质的摄入。(2D)3、非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白质0.8-1.0g/kg/d(2D),发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d(2D),行持续性肾脏替代治疗（CRRT）及高分解状态的病人最高达到1.7g/kg/d。(2D)4、优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养。(2C)第23页/共45页利尿剂与多巴胺等药物治疗1、推荐不要使用利尿剂来预防AKI。(1B)2、建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时。(2C)（1）MehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553（2）HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-425第24页/共45页利尿剂与多巴胺等药物治疗有研究显示襻利尿可能恶化AKI的预后。在AKI的系统评价中，呋塞米组在住院病死率，需要RRT的风险，透析次数甚至持续性少尿的人数比例上都与安慰组无差别。呋塞米在维持AKI并发肺水肿患者的液体平衡有良好效果的同时，可能会引起一定的肾损伤。高剂量的使用可能引发耳鸣甚至耳聋。临床医师应权衡利弊综合考虑。第25页/共45页3、推荐不使用低剂量多巴胺来预防或治疗AKI。(1A)。原因是降低肾灌注(Lauschke,KidneyInt2006)导致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)(LauschkeFriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524KidneyInt2006)第26页/共45页4、建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI。(2C)非诺多泮是选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量5、建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防（2C）或治疗（2B）AKI。需多中心随机对照研究证实Mathur,CritCareMed1999Murphy,NEnglJMed2001Schusterman,AmJMed1993Landoni,AmJKidneyDis2007第27页/共45页利尿剂与多巴胺等药物治疗6、推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI。(1B)7、建议可以给予因围产期重度缺氧而处于AKI高风险的新生儿单剂量茶碱。(2B)8、目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI(1B)第28页/共45页控制感染与避免肾损药建议1、不要使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。(2A)2、稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖甙类药物治疗采用每日单次剂量，而不是每日多次剂量的治疗方式。(2B)第29页/共45页控制感染与避免肾损药建议3、对每日多次剂量给予氨基糖甙类药物超过24小时的病人，进行血药浓度监测。(1A)4、对每日单次剂量给予氨基糖甙类药物超过48小时的病人，进行血药浓度监测。(2C)5、当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。(2B)第30页/共45页控制感染与避免肾损药6、使用脂质制剂的二性霉素B，而不是传统制剂的二性霉素B。(2A)7、推荐在治疗系统性真菌或原虫感染时，如果推测二者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和/或棘白菌素,

而不是传统制剂的二性霉素B。(1A)第31页/共45页AKI治疗的透析干预建议1、如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。（未分级）2、不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，应对指标的变化趋势做出预判。（未分级）3、目前常以患者出现容量过载或者溶质失衡（氮质血症、高钾血症、严重酸中毒等）作为开始RRT的指征；第32页/共45页AKI治疗的透析干预建议3、建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率。(2B)4、建议AKI病人通过无涤纶套、无隧道透析导管开始RRT，而不是用有隧道的导管。(2D)第33页/共45页AKI治疗的透析干预建议5、对AKI病人选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议（未分级）•首选：右颈内静脉；•第二选择：股静脉;•第三选择：左颈内静脉;

•最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧。6、推荐使用超声引导留置透析导管。(1A)第34页/共45页AKI治疗的透析干预建议7、推荐在颈内静脉或锁骨下静脉放置透析导管后、第一次使用前，拍胸部X光片。(1B)8、对于在ICU内需要RRT的AKI病人，建议不要在无隧道的透析导管皮肤穿刺处局部使用当前常用抗生素。(2C)9、对于需要RRT的AKI病人，建议不要使用抗生素封管剂来预防导管相关感染。(2C)第35页/共45页AKI治疗的透析干预建议10、把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段。（未分级）11、对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT。(2B)12、对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI病人，建议使用CRRT，而不是间断的RRT。(2B)第36页/共45页AKI治疗的透析干预建议13、AKI病人进行RRT，建议使用碳酸盐、而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。14、伴有循环休克的AKI病人进行RRT时，推荐使用碳酸盐、而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。(1B)15、每次RRT治疗前应该制定剂量处方。（未分级）推荐经常评价实际的治疗剂量以调整处方。(1B)第37页/共45页AKI治疗的透析干预建议16、给予RRT未达到满足病人需要的电解质、酸碱、溶质和液体平衡。（未分级）17、推荐AKI病人进行间断或延长RRT时，每周Kt/V达到3.9。(1A)18、推荐AKI病人CRRT超滤剂量达到20-25ml/kg/h。（1A）这通常需要设定更高的处方剂量才能达到。（未分级）第38页/共45页顽固性高钾血症>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH<7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量<0.3ml/kg/h持续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重