急性胰腺炎病因保山中医药高等专科学校

急性胰腺炎病因保山中医药高等专科学校第1页/共81页教学目标了解：急性胰腺炎的病理生理；胰腺和壶腹部癌；

熟悉：急性胰腺炎病因、临床表现、辅助检查及处理原则。

掌握：急性胰腺炎病人的护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施及健康教育。第2页/共81页胰腺解剖、生理概要

人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）

第3页/共81页（二）胰腺的形态结构（shape&constitution）胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕第4页/共81页胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方。（二）胰腺的形态结构（续）第5页/共81页（二）胰腺的形态结构（续）胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。第6页/共81页胰管的解剖关系示意图第7页/共81页（三）胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺组织产生胰液

主要成分：

水、碳酸氢盐、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶为主）内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。

第8页/共81页病因（EtiologicalFactors）第9页/共81页

1．胆道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常见，占我国AP病因的50%±

胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”第10页/共81页2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％

胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞

Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿

酒精＋进食胰腺高分泌状态

酒精

胃泌素分泌

胃壁细胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管内压

第11页/共81页3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶

4.血液循环障碍

5.外伤及手术、检查：

胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。

5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性

物质作用、代谢（高脂血症、高钙血症、妊

娠）、内分泌及遗传因素等。

少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。

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基本病理改变：胰酶的“自体消化”

（self-digestionofpancreaticenzyme）

并发症：

l

休克

l

MSOF

l

化脓性感染：化脓性腹膜炎、败血症、

胰周脓肿（parapancreaticabscess）等

l

胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）、

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）

病理（pathophysiology）第13页/共81页病理分型1轻型急性胰腺炎（水肿型）2重型急性胰腺炎（出血坏死型）3暴发性胰腺炎（猝死型）第14页/共81页

1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；

持续性刀割样剧痛、阵发性加重；

与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；

不易为止痛药缓解

临床表现第15页/共81页

2.恶心和呕吐（nauseaandvomiting）：

早期：反射性

晚期：溢出性、持续性

吐后疼痛不缓解

临床表现第16页/共81页

3．腹胀（abdominaldistention）：

原因：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻

（paralyticileus）。

●

腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆

第17页/共81页严重腹胀-----腹腔间隔室综合症第18页/共81页

4．腹膜炎体征：

◆全腹压痛（tenderness）、

反跳痛（reboundtenderness）、

肌紧张（musculartension），

以中上腹或左上腹为甚

◆移动性浊音（shiftingdullness）（＋）

5、肠鸣音减弱（hypoactivebowelsounds）或消失

6、水、电解质、酸碱平衡失调脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等

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7．休克、多系统器官功能衰竭：

—

休克：AP早期主要死因

—

肺衰：出现最早、死亡率最高

—

肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰

8、皮下出血：

—Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）

9．其它：

—

发热

—

黄疸

—

消化道应激性溃疡、呼衰、胰性脑病第20页/共81页Gray-Turner征—发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现第21页/共81页

（一）实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，

24h达高峰，维持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有诊断价值。

辅助检查●对血、尿淀粉酶的测定和动态观察,需遵循此特点●淀粉酶高低并不能反映AP的严重程度

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（一）实验室检查

3.其它检查

血电解质：Ca↓（反映病情严重度和预后）

血糖↑

血常规：WBC↑

血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、肾功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

辅助检查第23页/共81页

（二）影像学：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黄色：炎症水肿型

血性：出血坏死型

淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，

提示AP严重

辅助检查第24页/共81页

1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、

血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率

低

2.出血坏死性：除以上征象加重外

临床表现：持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵

妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐

周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

实验室检查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L,

血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑临床分型第25页/共81页处理原则第26页/共81页

(一)非手术治疗

适应症：初期、水肿性、无继发感染者

措施：

1．禁食、胃肠减压（NPOandgastrointestinal

decompression）：一般2～3W.

目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀

2.纠正体液失衡和微循环障碍：

—补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，

纠正酸碱失衡

—补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环

第27页/共81页3.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡）4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等抑制胰酶活性：抑肽酶5．营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN6.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌7.中药柴芩承气汤8.

腹腔灌洗9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等

第28页/共81页（二）手术治疗

适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、

急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并

发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。

目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清

除坏死组织，解除胆道梗阻。

术式：—

胰腺及胰周坏死组织清除术或规则

性胰腺切除术

—

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术

—

三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流

第29页/共81页第30页/共81页第31页/共81页经后上腰腹膜后引流术第32页/共81页第33页/共81页第34页/共81页（三）常见并发症的处理

1.出血（Bleeding）：

应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；

胃出血：冰盐水＋缩血管药胃内灌注。

腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。

2.胰瘘（pancreaticfistula）：3～6月不能

自愈者，需手术治疗。

3.肠瘘（intestinalfistula）：

一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。

经久不愈者，病情稳定后手术治疗。

第35页/共81页护理评估(一)术前评估1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查3.心理社会支持状况第36页/共81页护理评估（二）术后评估1.意识、生命体征、腹部症状体征等2.伤口及引流情况3.营养状况4.并发症情况：胰瘘、肠瘘、出血等第37页/共81页【护理诊断/问题】1疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关。2组织灌流不足与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。3营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。4有感染的危险与抵抗力下降、菌群失调、细菌移位有关5知识缺乏缺乏相关疾病防治及康复的知识。6潜在并发症休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。第38页/共81页护理措施第39页/共81页

1．一般护理

l

绝对卧床休息

l

禁食、胃肠减压：

—讲明目的、重要性

—告知过早进食的危害性

—观察引流物性状、量

—据病情和医嘱进食

2.疼痛护理

第40页/共81页3.病情观察：

l

意识、生命体征（必要时CVP）、腹部体征

l

呼吸状况：动态监测呼吸型态、血气分析

l

24小时出入量：必要时小时尿量、尿比重

l

出血征象

l

血糖、尿糖

l

血电解质：尤钙

l

生化检查：肝、肾功（白蛋白、肌酐等）

l

血常规：WBC、RBC、红细胞压积

第41页/共81页

4.维持营养需要量：

第一阶段：TPN治疗2—3W.

第二阶段：EN治疗3—4W.

第三阶段：经口进食

限制高脂肪饮食

*加强TPN、EN护理，防止并发症

5.控制感染，降低体温：

注意真菌感染的观察

第42页/共81页

6.管道护理

腹腔引流管

胃、空肠造瘘管

T型引流管

胃、尿管

氧气管、气管插管、气管切开套管

输液管：尤TPN管

腹腔双套管灌洗引流护理

第43页/共81页★

要求：

—了解各管安置位置、作用

—妥善固定

—保持通畅

—严格无菌操作：定期更换外接引流管和引流瓶，冲洗、灌注液现配现用

—观察、记录引流物性状、颜色、量

—维持冲洗液量和引流液量平衡第44页/共81页7.伤口护理（Woundcare）

—及时换药，保持敷料干燥

—胰外漏者，保持负压引流通畅

（维持负压稳定、避免负压过大）

保护瘘口周围皮肤

8.控制感染

第45页/共81页

9.并发症的观察及护理

休克、MSOF

(multiplesystemorganfailure)

腹腔内出血（Intraabdominalbleeding）

胃瘘（gastricfistula）、肠瘘（intestinal

fistula）、胆瘘（biliaryfistula）、胰外漏

（pancreatic

outleakage）

应激性溃疡（stressulcer）

胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿

第46页/共81页

●积极治疗胆道疾病●戒酒

●避免暴饮暴食胰腺炎的预防第47页/共81页

●胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性

●积极治疗胆道疾病

●饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒

●

易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药

●

糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导

●

1～2月内避免过劳或提举重物

●

需及时就诊的异常征象、定期随访

●保持情绪稳定

健康教育第48页/共81页【健康教育】

（一）帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。（二）积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。（三）告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。（四）告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义。第49页/共81页（五）告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知，如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。（六）指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。（七）注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。（八）出院后4～6周，避免举重物和过度疲劳。（九）避免情绪激动，保持良好的精神状态。第50页/共81页课后思考题：为什么胰腺炎病人止痛不用吗啡？第51页/共81页1、急性水肿性胰腺炎最基本的治疗法是A抗生素B.手术治疗C.禁食补液D.糖皮质激素E.抑酞酶第52页/共81页2、胰头癌最主要的临床表现是

A.上腹疼痛

B.进行性黄疸C.消化道症状

D.乏力和消瘦

E.上腹部肿块第53页/共81页3、外科急腹症患者在没有确诊之前严格执行的四禁不包括

A.禁用吗啡类止痛剂

B.禁饮食

C.禁服泻药

D.禁插胃管

E.禁止灌肠第54页/共81页.4、患者男，45岁。因大量饮酒出现上腹部持续疼痛3小时来院就诊，为减少轻疼痛患者的常见体位是A.平卧位B.半卧位C.头低足高位D.端坐卧位E.弯腰屈膝侧卧位第55页/共81页5.患者女，40岁。胰腺癌术后第4天，患者出现心慌、出冷汗，测血糖为3.2mmol/L，护士正确的处理是A.加快输液B.输注血液C.补充葡萄糖D.减慢输液E.增加胰岛素用量第56页/共81页6、患者男，37岁。饱餐饮酒后出现上腹持续性剧痛并向左肩、腰背部放射，伴恶心、呕吐10小时，拟诊为急性胰腺炎。为明确诊断最重要的检查是A.外周血象B.腹腔穿刺C.胰腺B超D.血淀粉酶E.X线胸腹联合透视第57页/共81页7、患者男，45岁。患急性胰腺炎入院。经非手术治疗病情好转准备出院。下列好转的陈述中，提示好转对自身保健原则理解有误的是A.“我每天饭量要减少，分四五次吃”B.“我要少吃油腻的食物”C.“每天一杯红酒有助于我康复”D.“我的饮食节律必须规律，食物以蔬菜为主”E.“我应检查一下，有胆道的疾病要尽早治疗”第58页/共81页8、患者女，56岁，诊断胰头癌入院。住院行胰头十二指肠切除术，术后出现高血糖。出院饮食指导原则正确的是A.低脂、低糖、低蛋白B.高脂、低糖、高蛋白C.高脂、低糖、低蛋白D.低脂、低糖、高维生素E.低脂、高糖、高维生第59页/共81页谢谢

ThankYou第60页/共81页第十四节

胰腺癌病人的护理

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胰腺癌是消化道一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%~3%。包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺襄腺癌，胰头癌约占70-80%胰腺癌概念第62页/共81页

胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。第63页/共81页发病情况胰腺癌发病率有逐年增多的趋势男性比女性多见好发部位—胰头多见第