急性脑梗死溶栓治疗

急性脑梗死溶栓治疗第1页/共26页

溶栓目的

血管再通、复流、抢救缺血半暗带

（正常人的脑血流55-58，缺血半暗带的血流为7-17）

神经功能维护巩固溶栓所取得的疗效。换言之，溶栓后抬起的肢体不再瘫下去

神经保护阻断半暗带神经元死亡及再灌注损伤（自由基、钙超载及兴奋性氨基酸形成的瀑布链）第2页/共26页一般处理影像学检查进入卒中单元包括简要病史、血压、心电、血糖、凝血象检测、血小板、肾功能气道通畅、吸氧、建立静脉通道溶栓流程头CT，头CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+MRA，CT+DSA结合病史、症状体征、影像学及实验室结果综合评估。符合溶栓适应症，除外禁忌症，选择rt-PA或UK溶栓。第3页/共26页进入卒中单元前循环梗死后循环梗死进入导管室不具备介入溶栓条件颈动脉注射+静脉滴注溶栓选择性接触性rt-PA或UK溶栓，机械取栓、支架静脉滴注溶栓第4页/共26页

时间规范

rt-PArt-PA治疗的成功来源：

时间=大脑！！！第5页/共26页研究者例数治疗窗剂量评估出血并发症上海李200121<6h0.8+0.03mg/kgSSS,BI/3月1sICH,24h北京左200240<6h50mgCSS/1月5HI上海陶200360<6h0.7-0.8mg/kgESS,BI/3月1HI广东张200411<6h,进展病人<9h0.9mg/kgESS,BI/1月0北京王200439<6h50mgCSS,BI/1月7.7%ICH？广东杨200521<6h0.9mg/kgCSS,BI/3月9.52%ICH？上海王200652<6h0.9mg/kgESS,BI/3月3.45%HI1.72%PH，1月北京曾200668<6h0.9mg/kgCSS,BI/1月8.82%ICH1.47%sICH,48h确切治疗时间？确切的剂量？规范的评估？312例病例研究报道，包括设立对照中国IVrtPA溶栓治疗的部分数据：第6页/共26页rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物GordGubitz,PeterSandercock.Acuteischaemicstroke.BMJ2000;320:692–696循证医学证据表明，符合适应症的急性缺血性卒中患者起病3h静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物。第7页/共26页溶栓适应症1、年龄小于75岁2、无意识障碍3、发病小于3小时4、治疗前血压＜200/120mmHg（建议＜

180/105mmHg。）5、CT除外脑出血,且本次病损的低密度梗死灶尚未出现6、排除TIA7、无出血性疾病及出血素质8、患者或家属同意9、肌力在3级以下第8页/共26页1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗2.前循环急性缺血性卒中患者，发病3－4.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗4.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作2006年专家共识的建议第9页/共26页重要提示在临床应用时：需要认真阅读rt-PA的说明书，充分了解rt-PA的适应症、禁忌症。同时，应向家属说明治疗带来的益处和风险，获得同意方可执行。第10页/共26页(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)2个月内的缺血性中风；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)糖尿病出血性视网膜病变；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)妊娠；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。相对禁忌症：第11页/共26页绝对禁忌症：1、TIA或症状轻微者2、CT显示早期大面积病灶3、符合蛛网膜下腔出血4、一次降压治疗后血压仍高于180/105mmHg5、过去14天内有大手术和创伤6、活动性出血7、一周内进行过动脉穿刺8、病史中有凝血、抗凝血疾病9、在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者第12页/共26页rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上药物选择、剂量及给药途径第13页/共26页溶栓过程中注意事项有无脑内、皮肤黏膜及其他脏器出血颈强瘫痪加重血压突然升高过敏反应头痛、呕吐、意识障碍有症状性脑出血20%3h内，50%8h内应停止溶栓，做CT检查密切观察，进行神经功能评估第14页/共26页影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素血压：rt-PA随机对照试验联合分析表明和NINDSt-PA试验的再分析均提示了：评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。SITS系统登记研究和今后的随机对照试验将给予答案。建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下。Brottetal2002,Hackeetal2002TheATLANTIS,ECASSandNINDSInvestigatorsLancet2004第15页/共26页影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素血糖：rt-PA随机对照试验联合分析表明：血糖每增加10mg/dl则良好预后（改良Rankin量表评分为0-1分）的优势比减少0.98、不良预后（改良Rankin量表评分为5-6分）的优势比增加1.04（Ⅱ级证据）。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此，积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。Brottetal2002,Hackeetal2002TheATLANTIS,ECASSandNINDSInvestigatorsLancet2004第16页/共26页特殊人群患者的溶栓治疗

尽管病例对照研究提示<18岁，>80岁有颈动脉夹层等患者的溶栓治疗有效，但仍需进一步的临床试验证实，考虑到溶栓的异质性，除研究外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进行rt-PA溶栓治疗。第17页/共26页溶栓后神经功能维护1.瘫痪的肢体明显恢复，并可以维持（25%）2.瘫痪的肢体恢复后数分钟、

数小时后再次瘫痪（55%）3.瘫痪肢体无恢复（20%）溶栓的结果：第18页/共26页理论依据卒中指南规定的是静脉溶栓后24小时内不能抗凝、抗血小板治疗。我们的尿激酶用法是动脉给药。400多例溶栓后24h内降纤、抗凝的病人中，仅有5例脑出血（死亡1例）。rt-PA主要是作用血栓靶点，半衰期5-10分钟。UK是动脉给药，半衰期14分钟。重要与病人或家属达成共识，签署自愿溶栓协议书依据?第19页/共26页神经保护的目的 阻断半暗带神经元凋亡和死亡，延长半暗带生存期目前神经保护剂的种类

溶栓后神经保护 CalciumChannelModulatorTrophicFactor

SodiumChannelModulatorGrowthFactor

NMDAReceptorAntagonistsCytokines

GABAReceptorAgonistsAdhesionMolecule

Antioxidants-FreeRadicalAdenosineAgo&AntagonistsScavengersHypothermia第20页/共26页李某男性62岁病志号：67877主诉：突发头晕、言语不清、左侧肢体活动不利2小时。现病史：患者2小时前在下楼过程中。突然出现头晕、走路不稳，如醉酒样，并逐渐加重，口舌发板，无意识障碍，无二便失禁，无抽搐，未予治疗。急来我院急诊室。于就诊过程中上述症状加重、伴恶心、言语含糊不清、左下肢逐渐不能抬起、急诊颅脑CT：口头回报无出血、以“脑梗死”收入院。既往史：高血压病史30余年，未用药治疗，血压最高180/130mmHg。少量吸烟，不饮酒。病例第21页/共26页病例神经系统检查：嗜睡、构音障碍，双眼右视时见右相水平粗大眼震，逆时针旋转性眼震，无复视；右侧鼻唇沟浅；左软腭上抬轻度力弱、悬雍垂偏右，伸舌右偏，左上肢肌力5-级，左下肢肌力3-级、肌张力正常，左侧轮替试验笨拙，针刺感对称。双肱二、三头肌及膝腱反射正常；双掌颌反射阴性；左侧Babinski征（+）。无脑膜刺激征。辅助检查：颅脑CT：右侧基底节区低密度灶。入院诊断：1.定位：椎基底动脉定性：脑梗死

2.3级高血压极高危第22页/共26页诊治经过入院明确脑梗死诊断，且符合溶栓适应症，采用rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为50mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。疗效对照：2010.5.5入院前：NIHSS评分：8分

2010.5.15出院时：NIHSS评分：2分附：2008.7.3男性79岁病历号：28908

溶栓前NIHSS评分：23分溶栓后：NIHSS评分：0分第23页/共26页结论证据：1.rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物循证医学证据表明