急性腹膜炎用

急性腹膜炎用第1页/共59页腹膜和腹膜腔

解剖和生理特点腹膜壁层周围神经支配脏层内脏神经支配韧带系膜网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(网膜囊)

第2页/共59页腹膜生理特点润滑作用50～100浆液，润滑腹腔吸收和渗出作用表面积大(2m2)防御作用渗出吞噬细胞修复作用粘连第3页/共59页胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球菌乳酸菌厌氧菌胃（餐后）1.51.501.50空肠<1<12.4-4.22.4<1回肠（近端）<100<1<1回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠6.27.92.6<15.2结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5第4页/共59页腹膜炎的分类原发性继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)细菌性(化脓性,非化脓性)

化学性物理性弥漫性

局限性急性

慢性第5页/共59页原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，指腹腔内无原发疾病或感染病灶存在而发生的细菌性腹膜炎，多见于患有严重慢性病的3～9岁儿童，女性儿童稍多，成人较少见。第6页/共59页原发性腹膜炎致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌感染途径：血源性上行性直接扩散透壁性特点：感染范围大脓液稀薄无臭味第7页/共59页常见病因急性阑尾炎溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔肝脓肿破裂宫外孕破裂急性输卵管炎第8页/共59页第9页/共59页病理生理第10页/共59页护理评估健康史腹腔内脏器的穿孔或破裂腹腔内脏器缺血、炎症扩散腹腔手术污染第11页/共59页临床表现

四大症状一、急性腹痛突发或进行性加重持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关第12页/共59页临床表现

四大症状二、恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性粘连性肠梗阻）第13页/共59页临床表现

四大症状三、发热

腹痛

发热第14页/共59页临床表现

四大症状四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清第15页/共59页临床表现

腹部体征腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张腹胀腹式呼吸减弱或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失第16页/共59页辅助检查血常规WBCN尿常规粪常规X线：腹部平片膈下游离气体液气平段B超、CT：腹腔积液脓肿肝脾胰损伤腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：直肠指诊：第17页/共59页处理原则治疗原则：积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓性渗液局限，控制及消除炎症。第18页/共59页处理原则非手术治疗：一般处理半卧位禁食胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗生素以三代头孢为首选营养治疗30—35kCal/kg.d；肠外营养为主对症处理镇静止痛吸氧第19页/共59页处理原则手术治疗适应证诊断明确的重症腹膜炎破裂穿孔坏死腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重病因不明，且无局限趋势保守治疗6—8h症状体征不缓解或反而加重第20页/共59页处理原则手术原则处理原发病灶从快从简确切有效清洁腹腔视情况予以擦洗或冲洗充分引流残留坏死组织病灶渗血或渗液较多脓肿形成安全引流第21页/共59页护理诊断腹痛及腹胀体液不足体温过高营养失调焦虑、恐惧潜在并发症第22页/共59页护理目标患者腹痛、腹胀减轻体液紊乱得以纠正体温恢复正常营养状况得到感染患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护理工作患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理第23页/共59页护理措施常规护理生活护理病情观察生命体征腹部症状及体征变化辅助检查变化第24页/共59页护理措施非手术治疗病人的护理嘱患者禁饮食胃肠加压护理遵医嘱补液遵医嘱应用抗生素对症：吸氧、镇静慎用镇痛药第25页/共59页护理措施

术前护理术中配合术后护理交接患者监测生命体征、腹部症状及术后并发症卧位及活动术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药术后早期禁饮食、胃肠减压第26页/共59页护理措施

遵医嘱应用抗生素引流管护理：a、标记

b、固定

c、保持通畅

d、观察量及性质

e、操作无菌原则

f、适时拔管第27页/共59页用药护理注意各类药物之间配伍禁忌，观察药物的不良反应，有异常及时通知医师第28页/共59页心理护理安慰、关系、体贴患者，有针对性地做好解释工作如禁食、非手术治疗期间不用镇痛剂、手术治疗及放置各种导管的意义，以缓解焦虑及恐惧；嘱家属给患者以情感上、精神上、经济上的支持和帮助。第29页/共59页护理评价患者疼痛、腹胀是否缓解，舒适感增加体液紊乱是否得到纠正体温是否降低、腹内感染是否控制营养是否得到改善焦虑、恐惧是否缓解，情绪稳定是否发生并发症第30页/共59页健康教育先腹痛后发热，考虑外科急腹症指导入院患者正确认知和对待疾病指导患者术后恢复饮食知识出院后注意事项第31页/共59页腹腔脓肿第32页/共59页腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。常继发于急性化脓性腹膜炎或腹腔内手术后，多位于原发病灶附近，可为一个或数个，以膈下脓肿和盆腔脓肿多见概述第33页/共59页病因和病理1、膈下脓肿脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上间隙内。小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收，较大脓肿因长期感染，自身组织消耗，死亡率高。膈下感染可引起反应性胸腔积液、胸膜炎，脓肿穿破胸腔时可发生脓胸，穿透消化道管壁可引起反复出血或内瘘，并发脓毒症。第34页/共59页病因和病理2、盆腔脓肿多见于急性腹膜炎治疗过程中或者阑尾穿孔、结直肠术后。盆腔处于腹腔最低位置，腹腔内炎性渗出及脓液易积聚于此形成盆腔脓肿。因盆腔腹膜面积较小，吸收能力有限，全身中毒症状较轻。术后取半卧位，便于引流，利于局限感染、减轻中毒症状。第35页/共59页临床表现膈下脓肿局部表现：肋缘下或剑突下持续性钝痛，可引起胸水、气促、咳嗽等表现。全身表现：发热，脓肿形成后持续性高热，脉率块，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食等。第36页/共59页临床表现盆腔脓肿体温下降后又升高，脉速，腹部无异常。典型的直肠或膀胱刺激症状直肠指诊有触痛，波动感第37页/共59页辅助检查血常规提示WBC、G比例升高X线提示患侧膈肌升高、肋膈角模糊，或者可发现胸腔积液。B超、CT对膈下脓肿诊断价值较大，可明确盆腔脓肿的位置及大小。第38页/共59页第39页/共59页处理原则膈下脓肿：抗感染、穿刺引流、支持盆腔脓肿：抗感染、热水坐浴、温盐水保留灌肠及物理治疗。必要时切开引流处理第40页/共59页

谢谢第41页/共59页腹腔穿刺(1)穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想

第42页/共59页腹腔穿刺(2)穿刺针：普通7～9号注射针简便(视腹壁厚薄选用)Potter针带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针可经套管置入导管而扩大抽吸范围

第43页/共59页腹腔穿刺(3)

穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧５分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧３处穿刺为限。第44页/共59页腹腔穿刺(4)抽出液观察:不凝血内出血血性急性胰腺炎肠梗死脓性阑尾穿孔继发感染胆汁性胆囊穿孔胆漏浑浊含消化液胃十二指肠穿孔粪性结肠或下段回肠破裂

穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。

第45页/共59页腹腔穿刺(5)注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血500ml以上的阳性率可达80％以上。但可有10％～20％的假阳性率及20％～30％的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。第46页/共59页腹腔灌洗(1)适应证诊断性灌洗：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。治疗性灌洗：用抗生素--肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。第47页/共59页腹腔灌洗(2)操作要点排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。第48页/共59页腹腔灌洗(3)回流液阳性指标肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.1×1012/L或血球压积大于1％白细胞计数大于0.5×109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位／dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高第49页/共59页腹腔灌洗(4)注意事项腹腔灌洗必须在必要的Ｂ超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。第50页/共59页体检

直肠指诊直肠前窝：饱满触痛指套：脓、血便第51页/共59页诊断与鉴别诊断诊断依据主诉(急腹痛)现病史发病诱因病情进展伴随症状既往个人史溃疡病胆石症慢性腹痛腹部手术月经史体检腹部体征辅助检查第52页/共