急救护理学课程创伤

急救护理学课程创伤第1页/共92页第2页/共92页印度踩踏事件300多人死亡2005.1.25

印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙20万人举行大型宗教集会商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生第3页/共92页鸡西矿务局特大瓦斯爆炸我想，我肯定完了2002.6.20死115人第4页/共92页广东增城7乘客睡梦中身亡2005.2.8春节新年钟声敲响7人梦中身亡第5页/共92页第6页/共92页第7页/共92页中国版“生死时速”轿车撞巴士两男子身亡第8页/共92页2005.3.17江西客车爆炸30人死亡一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸(车上装有炸药)，两辆车上司乘人员无人生返，车上人员肢体散落50米远。60余户村民房屋受损。第9页/共92页2008年中国的警钟据公安部网站消息2008年,全国共发生道路交通事故265204起，造成73484人死亡,304919人受伤,直接财产损失10.1亿元.全国平均每天201.3多人死于交通事故201.3÷24＝8.4(每7分钟死1人)第10页/共92页广义：指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后引起的组织结构的破坏狭义：是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍概念第11页/共92页

按伤口是否开放：开放性、闭合性按受伤部位：颅脑、颌面、胸腹、骨盆、脊柱、四肢按致伤因子：火器、烧伤、冻伤、冲击伤、化学放射按受伤器官数目：单发伤、多发伤按伤情：轻、重伤、危重伤创伤分类第12页/共92页第13页/共92页创伤分类按伤情分类：①危重伤：创伤严重，有生命危险，需紧急救命处理②重伤：生命体征尚稳定，需严密观察伤后12小时内手术急救③轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，手术可伤后12小时处理SBP＜60mmHg;P＞120次/分R＞30次/分或＜12次/分,重要部位穿透伤,连枷胸,意识不清或丧失,两处或以上长骨骨折,腕或踝以上创伤性断肢3米高空坠落伤第14页/共92页

创伤后的病理生理变化

●

创伤直接造成的组织破坏和功能障碍

●创伤性炎症反应

●创伤后全身反应第15页/共92页

创伤后的病理生理变化创伤性炎症反应临床症状多在48～72h达到高峰,包括组织变质、渗出和增生,局部肿胀疼痛创伤性炎症有利于创伤修复

●

WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌

●巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒创伤性炎症对组织修复的不利作用

●大量血浆渗出→血容量缩减

●闭合性创伤的严重炎症组织内压↑局部血运↓

●大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官第16页/共92页创伤后的病理生理变化创伤后全身反应应激反应—导致神经内分泌系统功能增强代谢改变—基础代谢↑、糖原分解加快、脂肪动员、蛋白质分解加速合成减少,负氮平衡免疫功能改变—免疫过度抑制或过度的炎症反应损害,重度创伤时PMN↓，

Mφ功能↓第17页/共92页创伤后的病理生理变化

致伤因子

结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能休克感染第18页/共92页创伤评分创伤评分是对病人的伤情分析、评估和后送的主要依据。通过定量评分估计损伤严重程度，决定后送单位、进行合理治疗、预测结局、评价疗效对不同救治单位的治疗水平进行比较等。分为院前评分、院内评分、ＩＣＵ评分

第19页/共92页创伤评分—院前评分

是指从受伤现场到医院确定性诊断前这段时间医务人员对病人进行伤情严重度定量的判断

●创伤指数

●创伤记分

●修正的创伤计分

●院前指数

●ＣＲＡＭＳ评分第20页/共92页创伤指数（TI）分值1356部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP<100mmHgP>100/minBP<80mmHgP>140/min无脉搏意识倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停≤9分为轻度伤或中度伤,10-16分为重度伤,≥17分为极重伤,判断方便，不精确,现场第21页/共92页院前指数（PHI）

参数

级别分值

参数

级别分值

呼吸

正常费力或浅＜10次/分或需插管035

收缩压(mmHg)

＞10085~10075~850~750125

神志

正常混乱或好动无可理解语言035

脉率

(次/分)≥12051~119

＜503050-3分轻伤,4-20分重伤胸腹部穿通伤加4分,灵敏度高第22页/共92页

CRAMS评分法

分值210

循环毛细血管充盈正常，SBP＞100mmHg毛细血管充盈延迟，SBP85~99mmHg毛细血管无充盈，SBP＜85mmHg

呼吸

正常＞35次/分无自主呼吸胸、腹压痛

无压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或深穿刺伤

运动

遵嘱运动只有疼痛反应无反应

语言

回答切题错乱、无伦次发音听不懂或不能发音9-10分为轻伤,8-7分为重伤,≤6分为极重伤第23页/共92页

创伤记分（TS=A＋B＋C＋D＋E）

分值012345呼吸次数A0

＜10

＞3525~3510~24呼吸幅度B浅或困难

正常收缩压C0

＜5050~6970~90

＞90毛细血管充盈D

无充盈充盈迟缓

正常意识状态E(GCS)3~45~78~1011~1314~151-3分死亡率高达96%;4-13分易死,抢救价值大14-16分存活率高达96%,灵敏度相对较低第24页/共92页

修订创伤记分(RTS)分值GCS收缩压mmHg呼吸次/分4321013-159-126-84-53＞8976-8950-751-4910-29＞296-91-5＞11分诊断为轻伤,＜11分诊断为重伤＜12分应送到创伤中心第25页/共92页创伤评分—院内评分

指病人到达医院后，根据损伤类型及严重程度对伤情进行定量评估的方法，可用于预测预后。

●简明创伤分级法（AIS）

●损伤严重度评分（ISS）第26页/共92页简明创伤分级法（AIS）1971年美国医学会提出AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，由诊断编码和损伤评分两部分组成,记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。即对每一种损伤用7个数字表示，适用于单发伤第27页/共92页AIS-90身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值.AIS-90的数字编码第28页/共92页

AIS-90AIS-90的数字编码首起左位数表示身体区域:1～9代表第二位代表解剖类型:用1～6分别代表第三四位数:具体受伤器官代码第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度小数点后1位数:多发伤伤员伤情严重性代码，用1-6代表第29页/共92页分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100cm2)AIS12中度伤脾伤或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤,无生命危险脾段破裂,组织丢失AIS45危重伤,有死亡可能脾门破裂,大快毁损AIS56极重伤,无法抢救脑干伤,头颈离断,躯干横断,肝撕脱AIS6AIS-90的评分原则第30页/共92页损伤严重度记分(ISS)于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作，适用多发伤。ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤第31页/共92页损伤严重度记分(ISS)

编码

区域1头部或颈：脑、颈髓、颅骨、颈椎骨、耳2面部：口、眼、鼻和颌面骨骼3胸部：内脏、横膈、胸廓、胸椎4腹部或盆腔内脏器、腰椎5肢体或骨盆、肩胛带6体表第32页/共92页

ISS评分举例ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34第33页/共92页ISS评分优缺点优点：简便易行,为一较好的创伤计量方法缺点：1.不能反映出分值相同,伤情不同的实际差异2.颅脑伤的评分偏低,不能准确反映其严重度3.只取人体同一区域器官损伤中最高的计算,因而对一个区域内的多器官伤严重度评价过低4.不能反映伤后病理生理变化5.不能反映年龄及原有身体状况对预后的影响6.只取三个解剖部位,不能反映更多部位的伤情第34页/共92页创伤评分—ICU评分APACHE评分：急性生理学及既往健康评分，是目前常用的ICU危重病人的定量病情的评估方法，也是对病人严重程度和预测预后较为科学的评估体系●

1981年——APACHEⅠ

●1985年——APACHEⅡ

●1991年——APACHEⅢ第35页/共92页创伤评分—ICU评分APACHEⅡ总分组成：A＋B＋CA入ICU后第1个24h内最差的12项生理参数评分B年龄分C慢性疾病分

最大分值为71分，分值越大，伤情越重

20分为重症点

T℃、MAP、HR、R、A-aDO2、PaO2

Na+

、K+

、Cr、HCT、WBC、GCS第36页/共92页第37页/共92页多发伤定义：同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中之一是致命的或合并休克T多处伤：指同一脏器或部位有两处以上的损伤复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，多有复合效应胸腹联合伤：胸部伤+膈肌破裂+腹部伤第38页/共92页多发伤临床特点较单一损伤严重、复杂伤情变化快、死亡率高休克、低氧血症、感染、并发症发生率高容易漏诊、误诊在抢救时各部位伤的治疗方法相互矛盾第39页/共92页多发伤

危及生命的伤情评估主要评估气道、呼吸、循环、中枢1小时黄金时间：抢救→诊断→治疗评估血压：触及桡A80、股A70、颈A60mmHgBP<80,P>120,R>30或<10,无意识立即抢救第40页/共92页多发伤

全身伤情评估据CRASHPLAN评估程序:●C=cardiac(心脏)●R=respiratory(呼吸)●A=abdomen(腹部)●S=spina(脊髓)●H=head(头颅)●P=pelvis(骨盆)●L=limb(四肢)●A=arteries(动脉)●N=nerves(神经)

在离开急诊室前,再按上述顺序,复查一次，第41页/共92页多发伤五步检诊程序一问：问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况三测：测血压四摸：摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动五穿刺：诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。第42页/共92页多发伤确立多发伤—具备以下两条者①颅脑外伤②颈部损伤③胸部损伤④腹部损伤⑤脊柱骨折伴有神经损伤⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折⑧下肢长骨干骨折⑨四肢广泛撕脱伤⑩泌尿生殖损伤第43页/共92页多发伤

先抢救生命,后保护功能先重后轻,先急后缓

1.脱离危险环境5.保存离断肢体

2.解除呼吸道梗阻6.伤口处理

3.处理活动性出血7.抗休克

4.处理创伤性气胸8.现场观察、记录现场救护原则第44页/共92页腹部火器伤急救包扎法第45页/共92页多发伤转运途中的救护

1.运送条件

2.伤员体位

3.搬运方法

4.注意事项

5.观察病情第46页/共92页多发伤保持呼吸道通畅抗休克控制出血处理胸部、颅脑、腹腔内脏损伤院内急诊室的处理第47页/共92页多发伤院内急救护理措施

一给氧

●

二通道

●

三配血●

四置管

●

五皮试

●

六包扎第48页/共92页复合伤特点:常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应

●分类:放射复合伤烧伤复合伤化学复合伤第49页/共92页第50页/共92页复合伤放射复合伤：人体同时遭受放射损伤和一种以上的非放射损伤（如烧伤、冲击伤等）临床特点：①病情取决于辐射量②病程经过具有放射病特征,③使整体损伤、休克、感染加重④重要脏器的复合效应⑤伤口创面延迟愈合第51页/共92页复合伤放射复合伤的救治与护理①现场救护：去除致伤因素、就地处理、转送②防治休克③早期抗辐射处理：据污染途径进行处理④防治感染，增强抵抗力⑤防治出血，促进造血⑥创面、伤口处理：把握手术时机、使沾染创伤转为清洁伤口、合理选择麻醉、严格无菌操作第52页/共92页复合伤烧伤复合伤：体同时或相继受到热能和其他创伤所致的复合损伤,常合并冲击伤临床特点：①整体伤情加重②心肺损伤③肝肾损伤④造血功能的损害⑤听器、颅脑、腹腔脏器损伤肺损伤是现场死亡的主要原因

第53页/共92页复合伤烧伤复合伤的救治与护理

①防治肺损伤：保持呼吸道通畅，严防肺出血、肺水肿。②补液抗休克③抗感染④保护心、脑、肺、肾功能⑤创面的处理第54页/共92页复合伤化学复合伤：一种或多种化学致伤因素与其他致伤因素同时或相继作用于机体引起的损伤临床特点：具毒剂而定

神经性毒剂：沙林、梭曼糜烂性毒剂：硫芥、路易气全身中毒剂：氢氰酸、氯化氰窒息性毒剂：光气、双光气刺激性毒剂：西埃斯、苯氯乙酮、亚当剂失能性毒剂：如毕兹第55页/共92页复合伤化学复合伤救治与护理

原则:①先处理危及生命的创伤,再处理毒物中毒②特效抗毒与综合疗法相结合③局部处理与全身治疗相结合措施：①消除毒物②及时实施抗毒疗法③纠正重要器官功能紊乱④预防并发症第56页/共92页病例

男,30岁,瓦斯爆炸伤,伤后3h来院,昏迷,血压零,瞳孔左>右,颅脑外伤,左前臂畸形,腹腔穿刺(－),X线诊断颅骨骨折,左肱骨骨折,抗休克后血压恢复90/60mmHg,急诊入院开颅探查,术中出现呼吸困难,血压降至零,经胸腔穿刺及胸部X线检查诊断左侧气血胸,作胸腔闭式引流余血1200ml,抢救无效死亡。

外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特殊性,肺是冲击波致伤的靶器官,主要是肺出血,肺水肿,可引起气血胸及呼吸困难。第57页/共92页颅脑创伤分类—按损伤部位

头皮损伤：头皮挫裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱T

颅骨骨折：颅顶骨折、颅底骨折

脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤及脑干损伤、颅内血肿第58页/共92页颅脑创伤分类—按伤情

轻型:单纯性脑震荡，原发性昏迷在半小时内

GCS13-15分

中型:骨折及轻度脑挫裂伤，原发性昏迷在12

小时内，GCS9-12分重型:严重骨折，重度脑挫裂伤，昏迷时间超过12小时，GCS5-8分特重型:脑干损伤，持续深昏迷，GCS3-4分第59页/共92页颅脑创伤GCS评分表

运动反应

言语反应

睁眼反应

观察项目评分

观察项目评分

观察项目评分按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1第60页/共92页颅脑创伤伤情评估受伤史：致伤原因、暴力性质、着力点及范围临床表现：意识障碍、头痛呕吐、眼球变化、肢体偏瘫、生命体征、脑疝辅助检查：ＣＴ（首选）、Ｘ线中脑-不等大,位置歪斜桥脑-极度小,光反射无小脑幕切迹疝-一侧先小后大,对侧正常至大脑干-眼球分离,斜视第61页/共92页颅脑创伤救治原则—紧急处理①正确判断伤情②保持呼吸道通畅与充分给氧③控制出血于纠正休克④优先处理危及生命的合并伤,做好术前准备第62页/共92页颅脑创伤救治原则—手术治疗①开放性颅脑损伤争取在伤后6h内进行，最迟不超过72h②闭合性颅脑损伤有手术指征者应在30

分钟至1h内手术减压

第63页/共92页颅脑创伤救治原则—非手术治疗①注意头位与体位②积极抗脑水肿治疗③适时激素治疗④对抗高热⑤过度换气,减少脑血流量⑥加强支持治疗第64页/共92页颅脑创伤护理措施①气道管理：保持呼吸道通畅，做好气切护理②生命体征的观察：特别是“两慢一高征”③脑室引流液的观察：颜色、量、速度④ICP的监测：是最基本的监护指标⑤重症监护：GCS＜8分者⑥加强基础护理⑦营养支持第65页/共92页胸部创伤分类

根据暴力性质：钝性伤：减速、挤压、撞击、冲击等穿透伤：锐器、火器等T

根据体腔受损情况：开放性伤：胸膜腔与外界相通闭和性伤：胸膜腔未与外界相通第66页/共92页胸部创伤伤情评估：受伤史、临床表现、辅助检查临床表现①胸痛②呼吸困难③咳嗽、咯血④休克⑤体征:连枷胸、反常呼吸、纵隔摆动、鼓音,

皮下气肿辅助检查：X线最常用、诊断性穿刺第67页/共92页胸部创伤救治原则①开放性气胸:②张力性气胸:③血气胸:据出血量处理④连枷胸:⑤心脏大血管损伤:清除积血、抗休克、补血管立即闭合伤口立即排气固定骨折纠正反常呼吸第68页/共92页胸部创伤护理措施①保持呼吸道通畅:及时清除异物,鼓励咳嗽②观察病情:生命体征,尿,末梢③吸氧:连枷胸者尽早辅助呼吸④胸腔闭式引流的护理⑤镇静止痛⑥保持输液通畅⑦取合理体位⑧饮食第69页/共92页腹部创伤分类

开放性损伤:腹膜破裂，腹腔与外界相通多为锐器或火器所致

闭合性损伤:腹腔未与外界相通撞击,挤压,坠落,钝性打击第70页/共92页腹部创伤特点:多脏器,多休克,易漏误诊,死亡率20-30%伤情评估:受伤史、临床表现、辅助检查

临床表现：腹痛:空腔脏器的主要表现恶心、呕吐:腹壁伤无此症状腹胀:血腹、气腹内出血:实质性脏器破裂的主要表现辅助检查：诊断性腹穿准确性达90%以上腹腔灌洗、B超第71页/共92页腹部创伤紧急处理①迅速判断病情T②保持呼吸道通畅③建立静脉通道,快速输液,输血④监测生命体征,每30分钟检查腹部体征一次⑤诊断明确以前实行“四禁”⑥放置导尿管及胃管,记录24小时出入水量⑦尽快完成术前准备第72页/共92页腹部创伤剖腹探查

①适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性，积极治疗病无好转，

②原则是先查出血,后探穿孔，先止血后修补,先重后轻。

●术后护理：同普通腹部术后第73页/共92页骨关节创伤分类骨折端与外界通否:开放性,闭合性骨折解剖部位:骨干,干骺端,经关节骨折骨折形状与走向:线性,粉碎,不全嵌插压缩青枝骨折或骨骺分离骨折的原因:外伤性,病理性,应力性骨折错位程度:不全,完全骨折第74页/共92页骨关节创伤

伤情评估:受伤史、临床表现、辅助检查临床表现一般表现：疼痛,压痛,肿胀,瘀斑,功能障碍特殊表现：畸形,反常活动,骨擦音或骨擦感弹性固定,骨端移位关节空虚,患肢长度异常辅助检查:X线、CT、MRI第75页/共92页骨关节创伤现场救护抢救生命:脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克创口处理:包扎、止血、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位妥善固定:临时固定是急救重要措施。伤员的转送:注意脊柱骨折正确的搬运第76页/共92页骨关节创伤骨折复位骨折固定持续牵引骨折固定及牵引的护理,功能锻炼手法复位手术复位夹板固定石膏固定骨外支架固定内固定皮肤牵引骨骼牵引特殊牵引第77页/共92页创伤急救易犯的错误多发伤心肺复苏技术掌握不够。只集中注意胸外按压而忽略：A气道控制(airwaycontrol)B呼吸支持(Breathingsupport)C循环支持(circulationsupport)D静脉给药及各种液体(durgsandfluids)E心电监测(electro-cardiography,ECG)F除颤(fibrillationtreatment)第78页/共92页病例女，40岁。汽车撞伤，伤后10min

入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。立即进行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。第79页/共92页对休克早期认识不足口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、脉快、血压下降等。男，54岁，汽车撞伤，伤后30min入院，神志清醒，血压140/80mmHg。诊断骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，30分钟后伤员烦燥不安，血压下降到80/40mmHg，经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院。第80页/共92页休克早期输液量不足女，26岁。汽车撞伤，伤后3h由外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。来诊第一小时输右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血

200ml，BP70/40mmHg；第二小时仅输液700ml，BP又降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡第81页/共92