急腹症的鉴别诊断湘南学院

急腹症的鉴别诊断湘南学院第1页/共82页

急腹症是以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重。

第2页/共82页急腹症的鉴别诊断

一、急腹症鉴别诊断的临床分析

二、常见急腹症的鉴别诊断第3页/共82页急腹症鉴别诊断的临床分析

一、急腹症鉴别诊断的临床分析

病史

体格检查

实验室检查

影像学检查第4页/共82页（一）病史：是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。

包括现病史、月经史和既往史。第5页/共82页

1.

现病史：

腹痛

消化道症状

伴随症状第6页/共82页急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——腹痛（1）

（1）腹痛：

主要包括腹痛发生的诱因、疼痛部位、性质和疼痛程度。第7页/共82页1）腹痛发生的诱因：

外伤——腹腔脏器损伤

油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症

饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔

暴食或过量饮酒——急性胰腺炎

饮食后剧烈运动——肠扭转

不洁饮食——急性胃肠炎

驱虫不当——胆道蛔虫病第8页/共82页

2）腹痛的部位

一般来说，疼痛开始的部位

或疼痛最明显的部位与病变的部

位一致第9页/共82页

①腹前中部疼痛（中上腹、脐周、

中下腹）：

是病变刺激内脏神经所致，

疼痛的感觉在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。

这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，

常见于疾病早期。

第10页/共82页中上腹——胃十二指肠、肝胆胰的病变

脐周围——小肠、阑尾、右半结肠病变

中下腹——左半结肠、盆腔病变第11页/共82页

②腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、

右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

是壁层腹膜受到炎症刺激所致；

由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。

腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。

第12页/共82页右下腹——急性阑尾炎、输尿管结石等

右上腹——急性胆囊炎、胆石症等

左上腹——急性胰腺炎

全腹——弥漫性腹膜炎第13页/共82页③腰背部疼痛

可由内脏神经和体神经受刺激所致；

肠系膜受牵拉引起内脏神经受

刺激引起的背部疼痛——小肠、乙状

结肠扭转

第14页/共82页腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神

经疼痛，引起左背部疼痛——急性胰腺

炎

腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼

痛，引起右下腰部疼痛——腹膜后阑尾

炎第15页/共82页

④转移性疼痛

转移性腹痛——急性阑尾炎

第16页/共82页⑤牵涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性胆囊炎、胆结石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股沟区或会阴部疼痛——泌尿系结石第17页/共82页

注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！

右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎第18页/共82页

3）腹痛发生的缓急：

开始轻，逐渐加重——炎症性病变；

突然发生，迅速恶化——实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄、器官扭转等，如急性肠扭转、绞窄性肠梗阻等第19页/共82页

4）腹痛的性质：

持续性疼痛——炎症性或出血性病变，如阑尾炎、肝脏破裂等；

阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变，如机械性小肠梗阻、输尿管结石等；

持续性疼痛阵发性加剧——炎症和梗阻并存，如肠梗阻绞窄、胆结石并胆道感染等。第20页/共82页

5）疼痛的程度：

与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关，有个体差异，是主观感觉；

疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变；

疼痛较重或难以忍受——空腔脏器挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激。第21页/共82页注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！

急性阑尾炎

急性胰腺炎

胃十二指肠溃疡穿孔第22页/共82页

胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。

结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。第23页/共82页（2）消化道症状

1）厌食、恶心、呕吐：

由于胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。第24页/共82页原因：

①腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：

是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。第25页/共82页②空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：

反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如胆绞痛、急性肠梗阻。

胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高，呕吐时间越早，如幽门梗阻。第26页/共82页

③全身感染中毒：

毒素作用于中枢神经，如伴有严重感染的肠坏死第27页/共82页呕吐物的性状：

宿食不含胆汁——幽门梗阻

混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端

褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻

咖啡样物——上消化道出血

粪水样——低位肠梗阻第28页/共82页2）腹胀：

机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻

麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎、急性胰腺炎第29页/共82页3）排便情况：

停止排气排便——肠梗阻

排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎

水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎

果酱样便——肠套叠

血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死第30页/共82页４）其它伴随情况

发热——腹腔炎症

寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿

贫血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黄疸——胆道疾病

尿频、尿急、尿痛、血尿—泌尿系疾病第31页/共82页2.月经史

停经史——宫外孕破裂

月经中期——卵巢滤泡破裂、卵巢黄体破裂

月经不规则——卵巢囊肿扭转第32页/共82页3.既往史

原疾病史和手术史第33页/共82页（二）体格检查

1.全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。

2.腹部检查：

上至乳头连线，下至两侧腹股沟。

包括望、触、叩、听诊。第34页/共82页望诊：

手术疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑等。第35页/共82页触诊：

是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾、肾肿大情况。第36页/共82页

注意：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！第37页/共82页

肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。

胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。

轻度肌紧张——腹腔内早期炎症或腹腔内出血

明显肌紧张——较重的感染性炎症

高度肌紧张——“板状腹”，化学性刺激

揉面感或柔韧感——结核性腹膜炎或腹膜转移癌第39页/共82页

腹部肿块——炎性包块

腹腔脓肿

胀大肠襻

痉挛肠管

实质肿块第40页/共82页

叩诊：

肝浊音界、

移动性浊音、

肝、肾叩击痛第41页/共82页听诊：

肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音——机械性肠梗阻

肠鸣音减弱或消失——肠麻痹第42页/共82页3.

直肠指诊

肿块、触痛、干燥大便

及指套上血迹第43页/共82页（三）化验检查

1.血常规：

血红蛋白和红细胞压积降低—腹腔内出血

白细胞计数和中性粒细胞比数增加——腹腔炎症第44页/共82页2.尿常规

尿大量红细胞——泌尿系结石

尿少量红细胞——膀胱、输尿管或邻近炎症

尿胆素阳性——梗阻性黄疸

尿糖、酮体增加——糖尿病合并腹痛第45页/共82页3.粪常规

粪红细胞、白细胞——急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死；

次数增加、粘液便——盆腔感染。第46页/共82页4.血生化

电解质、酸碱平衡紊乱——胃肠道梗阻、休克；

血清胆红质增高——血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸；

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎。第47页/共82页

5.腹腔穿刺液

革兰氏染色阴性杆菌——继发性腹膜炎

溶血性链球菌——原发性腹膜炎

革兰氏染色阴性双球菌——淋病感染第48页/共82页

清亮透明液体——腹水

混浊或脓性液体——腹腔空

腔脏器穿孔或腹腔炎症

第49页/共82页

稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎；

胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔；

不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂。第50页/共82页

（四）影像学检查

1.X线摄片（立位）

膈下游离气体——消化道穿孔

多个肠管扩张伴液气平面——急性肠梗阻

第51页/共82页

孤立肠管扩张伴气液平面——闭襻性肠梗阻；

沿输尿管走行异常钙化影——泌尿系结石；

胸部摄片——肺炎、胸膜炎；

钡灌肠——低位肠梗阻。第52页/共82页2.B超检查

肝脏疾病——外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂

胆道疾病——急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并发症

第53页/共82页脾脏疾病——外伤性脾破裂、脾脏脓肿

泌尿系疾病——肾、输尿管结石、肾积水

盆腔疾病——卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血肿、肾周围感染

急性阑尾炎、阑尾脓肿、腹腔内出血、腹水、炎性渗出第54页/共82页

3.CT检查

腹腔实质性脏器破裂

急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔脓肿

第55页/共82页4.内窥镜检查和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

胆道疾病第56页/共82页5.选择性动脉造影

肠系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血

胆道出血

消化道出血

6.腹腔镜检查第57页/共82页二、常见急腹症的鉴别诊断

诊断程序

外科急腹症的包括范围

常见外科急腹症的诊断要点第58页/共82页

（一）诊断程序

1.

是否是腹腔外疾病引起的腹痛？

肺炎或胸膜炎

急性心肌梗塞或急性心肌炎

第59页/共82页全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、

急性白血病、急性风湿热、

系统性红斑狼疮、铅中毒

神经系统疾病：脊髓结核危象、癔

病性腹痛第60页/共82页

2.是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？

肋间神经痛

带状疱疹

自发性腹壁肌肉断裂

外伤性胸腹壁软组织挫伤

第61页/共82页

3.是否是内科急腹症引起的腹痛？

急性胃肠炎

急性肠系膜淋巴结炎

腹型紫癜

肠蛔虫病

原发性腹膜炎

第62页/共82页

4.是否是妇科急腹症引起的腹痛？

卵巢滤泡或黄体破裂

宫外孕破裂

急性盆腔炎

卵巢囊肿扭转

第63页/共82页（二）外科急腹症范围:

感染和炎症

腹腔内出血

空腔脏器梗阻

脏器缺血第64页/共82页

（三）常见外科急腹症的诊断要点第65页/共82页1.胃十二指肠溃疡穿孔

•

溃疡病史

•突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状

•明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失

•X线检查膈下有游离气体第66页/共82页

2.急性胆囊炎

•油腻饮食史

•右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有

消化道症状，发热

•右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，

Murphy征阳性

•B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影第67页/共82页3.急性胆管炎

•剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状

•右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性

•B超胆管扩张，可见结石影第68页/共82页

4.急性胰腺炎

•暴饮暴食史

•上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴

恶心呕吐

•腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张

•血、尿淀粉酶明显升高

•B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出第69页/共82页5.急性阑尾炎

•转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热

•右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征

•血常规白细胞增加，中性粒细胞增加第70页/共82页6.急性小肠梗阻

•突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴

恶心呕吐、腹胀、停止排气排便

第71页/共82页•腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进