原第一军医大内经课件第七单元之病之形能之素问咳论2015年0608

题解咳，即咳嗽。本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。

第一页，共28页。内容提要

本篇是《内经》讨论咳嗽的专篇，文中系统深入地论述了咳嗽的成因、机理、辨证分型、证候表现、传变规律，以及针刺治疗原则，提出了“肺之令人咳”和“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”、“此皆聚于胃，关于肺”等著名论断。

第二页，共28页。目的要求

1、掌握“外内合邪”的致咳原理及其临床意义。2、掌握“五脏六腑皆令人咳”的病理整体观及其临床意义。3、理解咳“皆聚于胃、关于肺”的病理学意义及其临床意义。4、了解五脏六腑咳的分证要点。5、了解咳证的治疗原则。第三页，共28页。[原文]707黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄、为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。第四页，共28页。1.咳嗽的病变部位：

《素问·宣明五气篇》:“肺为咳”。

《素问·阴阳应象大论》：肺“在变动为咳”。[内容分析]咳嗽的病因、病机

咳不离乎肺，然不止于肺第五页，共28页。2.咳嗽的病因：外被风寒等邪气所伤“皮毛先受邪气”

寒凉饮食入胃

“寒饮食入胃”，其寒邪“从肺脉上至于肺”

“形寒寒饮则伤肺”《灵枢·邪气脏腑病形》外内合邪第六页，共28页。3.咳与四时气候的关系

五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪肺咳病五脏对相应季节时邪的易感性，也反映出《内经》四时五脏发病观。

“五藏各以其时受病”“乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之……”第七页，共28页。后世发挥:林佩琴《类证治裁》

“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。”第八页，共28页。4.五藏六府皆令人咳，非独肺也。五脏六腑咳五脏六腑先受邪气肺咳肺脏先病五脏六腑第九页，共28页。意义咳嗽的论治不只是治肺，而且必须同时考虑五脏六腑的影响而调理五脏六腑的病变。论治时要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系，或治本，或治标，或标本兼治。如外邪犯肺，肺失清肃之咳嗽肝火犯肺之咳肾阳虚衰之类“肾咳”脾虚湿盛之咳第十页，共28页。帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。

[原文]708第十一页，共28页。

帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。帝曰：善。第十二页，共28页。[内容分析]五脏六腑咳的证候以及针治原则

1.五脏咳--各脏功能失调或经气运行障碍方面的证候。心咳：咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿、喉痹。心咳肝咳：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳：咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。肾咳第十三页，共28页。2.六腑咳--各腑功能失调的证候

胃咳：咳而呕，呕甚则长虫出。胆咳：咳呕胆汁。大肠咳：咳而遗失。

小肠咳：咳而失气，气与咳俱失。膀胱咳：咳而遗溺。

久咳不已，三焦咳状，咳而腹满。

第十四页，共28页。3.咳嗽久而不愈的传变趋势

“五藏之久咳，乃移于六府”

五脏咳久不愈，病情进一步发展才形成六腑咳。因此，六腑咳标志着病位扩散，病势发展，病情加重，疾病从单纯转为复杂，绝不能从病证由阴转阳，由里出表来理解。

第十五页，共28页。后世发挥:林佩琴《类证治裁》

“经云∶五脏六腑皆令人咳，非独肺也。肺咳则喘息有音。千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆，加麦冬、玉竹、细辛。心咳则心痛喉中如梗。凉膈散去硝黄，加黄连、竹叶。肝咳则胁痛。枳壳煮散去芎、防，加肉桂、橘红、苏子。脾咳则右下腋下胁痛引肩背。六君子汤加枳壳、桔梗。肾咳则腰背引痛。都气丸加参、麦。胃咳则呕甚，长虫出。异功散加川椒、乌梅。胆咳则呕胆汁。小柴胡汤。大肠咳则遗矢。赤石脂禹余粮汤。小肠咳则失气。芍药甘草汤，膀胱咳则遗溺。茯苓甘草汤。三焦咳腹满不欲食饮。七气汤加黄连、枳实。”第十六页，共28页。现代名医陈达理经验:“按五脏辨证治疗难治性咳嗽”发表于《第一军医大学学报》1993年13卷4期354页摘要:咳嗽是临床上常见的症状，常有一些病人虽经中西医治疗但仍未取得良好的效果，成为长期的慢性咳嗽。中医典籍《黄帝内经》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”在这一理论指导下。按五脏辨证治疗了一些缠绵难愈的咳嗽。取得了满意的疗效。

第十七页，共28页。4.“聚于胃，关于肺”

痰饮困聚于(脾)胃，上渍于肺的病机。所以，若咳嗽剧烈，或久延不愈，又每能见到“多涕唾而面浮肿气逆”的症象。反映了《内经》在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视，可视之为临床辨治咳嗽的纲领。咳嗽虽然与五脏六腑均相关，但是其中有一个孰轻孰重的问题。咳为肺之本病，咳与肺的关系自不待言，然而咳与胃的关系又为什么那样重要呢?

第十八页，共28页。咳嗽与胃的关系其一，胃为五脏六腑之海—抗病力其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”—经络其三，脾为生痰之源—痰后世发挥:脾为生痰之源，肺为贮痰之器第十九页，共28页。意义:肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽。对于各种咳嗽的治疗，除了注意治肺外，还应注重治胃(脾)。

在防治上理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺。健脾强胃来增强-后天之本，五脏六腑濡养。第二十页，共28页。5.针刺治疗原则:

治脏者治其俞比如：心俞之神门、肺俞之太渊、脾俞之太白、肝俞之太冲、肾俞之太溪治腑者治其合比如：胃之合足三里、大肠之合曲池、小肠之合小海、胆之合阳陵泉、膀胱之合委中、三焦之合天井浮肿者治其经第二十一页，共28页。

[小结]

一、本篇是系统论述咳嗽的病因、病机、症状、治则的专篇。二、本篇认为咳嗽虽主于肺，但与五脏六腑亦皆有关，其中尤以肺与胃的关系最为密切。三、对于咳嗽的病因，本篇从外感和内伤两方面进行认识。并且提出“外内合邪”这一重要的发病学概念。第二十二页，共28页。四、从对五脏咳和六腑咳的描述中，可以了解到咳嗽的大致病程转归。同时体现了脏腑辨证的特色，为后世脏腑辨证的发展和完善提供了依据。五、在治疗上提出了具有分经论治思想的针刺治咳原则，这不但对后世治疗咳嗽有所启发，而且对于中医辨证论治体系的建立也有重大指导意义。第二十三页，共28页。[复习思考题]

1.“五藏六府皆令人咳”的含义是什么?有什么指导价值?2.引起咳嗽的病因是什么?它在发病上有何特点?3.五藏咳和六府咳的临床表现有哪些?它们的传变规律如何？4.“聚于胃，关于肺”说明什么问题?对临床有何指导意义?5.解释:(1)五脏各以其时受病;(2)聚于胃,关于肺。6.背诵：“五脏六腑皆令人咳……甚则为泄为痛。”教学参考书目：1.王庆其主编.内经选读[M].中国中医药出版社，2007年第二版2.冯文林，伍海涛.内经精选[M].华夏出版社，2014年第一版第二十四页，共28页。谢谢！第二十五页，共28页。病案举例：病案1：心咳五脏六腑皆令人咳，不独肺也。六淫外感，七情内伤，皆能致咳。梁左今操烦过度，五志化火，火刑于肺，肺失安宁，咳呛咯痰不爽，喉中介介如梗状，咳已两月之久，内经谓之心咳。苔黄，两寸脉数，心火烁金，无疑义矣。拟滋少阴之阴，以制炎上之火，火降水升，则肺气自清。京玄参一钱五分，大麦冬一钱五分，生甘草五钱，茯神三钱，炙远志一钱，甜光杏三钱，川象贝各二钱，瓜萎皮二钱，柏子仁(研)三钱，肥玉竹三钱，干芦根(去节)一两，冬瓜子三钱，梨膏(冲)三钱。选自《丁甘仁医案》第二十六页，共28页。病案2：肾咳

熊继柏曾治验一肾咳：冯××，女81岁，长沙市居民。1992年3月就诊，自述去