中枢神经系统感染传染PBL课件

中枢神经系统感染

——病因分类及临床特点2010.11.18概述—概念与分类中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾病朊蛋白细菌病毒真菌寄生虫螺旋体病因分类常见病原菌由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称定义流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌化脓性脑膜炎1.化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高2.机体的免疫状态3.有否先天发育畸形4.医源性Why?!婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？临床表现一、发病：多数起病急，常先有上感症状早期有易激惹、目光呆滞脑膜炎双球菌所致者可呈暴发型起病，24

小时内危及生命。二、全身感染中毒症状：如发热、头痛、精神萎靡、瘀点瘀斑等。重者DIC、休克。六、脑动脉受累:

肢体瘫痪(血管闭塞、坏死出血或脑梗塞)

脑膜脑炎(脑实质有细胞浸润、出血坏死变性)七、视乳头水肿:

脑脓肿、硬脑膜下积脓或静脉窦栓塞。实验室检查（一）外周血象：

白细胞总数增高：可达20×109/L~40×109/L

中性粒细胞为主感染严重时，白细胞总数有时反而减少。（二）脑脊液常规检查：关键

（颅内压过高者先脱水）：压力增高，外观混浊；

WBC增高：＞1000×106/L

一般以中性粒细胞为主；蛋白增高（常＞1000mg/L）；糖显著降低（常＜1.1mmol/L）；氯化物降低。（三）细菌学检查：

CSF涂片镜检找菌、皮肤瘀点涂片镜检、脑脊液和血培养。

CSF涂片找菌阳性率取决于细菌量革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌染色，用荧光显微镜观察。（四）CSF细菌抗原检查：对流免疫电泳(CIE)

可快速确定CSF中流感噬血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌A、C、Y、W135。（五）CSF的CRP和TNF增高有助于诊断。（六）脑CT：不作常规，当颅压明显增高、治疗不顺利、头围增大疑有并发症者可作CT。

结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。

直接蔓延

蛛网膜下腔脑膜

原发病灶

血

脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外伤

疾病

（麻疹、百日咳）

临床表现多数为缓慢起病。临床经过分为三期。早期（前驱期）：1～2W中期（脑膜刺激期）：1～2W晚期（昏迷期）：1～3W临床表现：早期无特异症状。主要表现为小儿性格改变；可有不同程度的结核中毒症状和腹泻、便秘、呕吐；年长儿可诉头痛，婴幼儿无缘无故打头。小婴儿起病较重，此期可缺如/很短。临床表现：中期颅压增高：头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿；甚至惊厥，意识障碍。脑膜刺激征：Nuchalrigidity（颈项强直）

Kernig&Brudzinskisigns（+）婴幼儿不典型，前囟隆起，颅缝裂开，肌张力增高。

颅神经征：面神经－额纹消失，不能皱眉，不能闭眼，鼻唇沟变浅，口角偏斜，不能鼓腮。动眼神经－眼睑下垂，眼外斜视，眼球运动障碍，患侧瞳孔散大(75/100)，对光反射消失，可有复视，实力模糊。外展神经－眼内斜视，可有面部感觉障碍。脑实质受损征：单瘫，偏瘫等。眼底检查脉络膜粟粒结节。两颅：increasedintracraniaipressure

颅内压增高

Cranialnerveinjury

颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns

脑膜刺激征

Cetebro-ParenchymaDamage

脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累临床表现：晚期症状进行性加重。意识障碍进一步加重；频繁惊厥，极度消瘦；病情进行性加重，意识不清→昏迷→脑疝→呼衰→死亡。Unresponsiveness/无反应

Opisthotonos/角弓反张

Decerebraterigidity/（去大脑强直）

Papilledema/视神经乳头水肿

实验室检查脑脊液常规检查：压力：增高。外观：无色透明或毛玻璃状。白细胞：50-500×106/L，分类淋巴细胞为主。糖和氯化物同时降低是结核性脑膜炎的典型改变。蛋白：增高。1.0-3.0g/L。静置24小时后，蜘蛛网状薄膜形成，易查找出TB。抗酸染色结核菌(+)是诊断金标准。脑脊液其他检查结核抗原检测抗结核抗体检测ADA测定：大于9U/L。结核菌素试验细菌培养PCRX线检查：85%胸片阳性脑CT和MRI一、单纯疱疹病毒性脑炎(herpessimplexvirusencephalitis,HSE)HSV1，2脑电图辅助检查出现弥漫性高波幅慢波，可有局灶性脑电波异常，比形态学改变出现得早，可早期诊断MRI辅助检查

T1加权像——低信号

T2加权像——高信号一周后90%的患者出现此改变CSF：压力正常或增高，细胞数增多CSF病原学检查：HSV抗原；HSV特异性IgM、IgG抗体；HSV-DNA脑组织活检：出血坏死电镜：CowdryA包涵体——特征性改变病毒分离、培养辅助检查二、病毒性脑膜炎(viralmeningitis)由各种病毒感染引起脑膜急性炎症的一种感染性疾病，临床主要表现为发热，头痛和脑膜刺激征，85%以上由肠道病毒引起。实验室检查CSF：压力可能增高，细胞数增多10~1000×106/L，早期以多形核细胞为主，8~48小时后淋巴细胞为主；蛋白可轻度增高，糖水平正常急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，PCR检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性CT或MRI一般没有阳性发现三、其他病毒感染性脑病或脑炎进行性多灶性白质脑病亚急性硬化性全脑炎进行性风疹全脑炎真菌性中枢神经系统感染由真菌侵害中枢神经系统引起的炎症，属于深部真菌感染，脑膜和脑实质常同时受累。多表现为亚急性或慢性起病，新型隐球菌对中枢神经系统有特殊的亲和力，是真菌性脑膜炎中最多见的菌种。30%-50%的患者伴有免疫功能低下等疾病。死亡率达25%。起病形式：常亚急或慢性起病，偶可急起。全身症状：不规则低热。颅高压表现：头痛、恶心、呕吐、视物模糊，可有不同程度的意识障碍。脑膜刺激征：颈项强直、Kerning征、Brudzinski征。脑实质损害表现：少数患者可有癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等。脑神经损害：以视神经损害最多见。临床表现实验室检查CSF：200-400mmH2O，WBC10-500以淋巴细胞为主。蛋白轻至中度增高，糖明显降低，甚至为零，氯化物轻度降低。CSF涂片及培养：墨汁染色可见带有夹膜的圆形隐球菌。CSF免疫学检查：乳胶凝集试验可直接检测隐球菌多糖抗原，具有灵敏特异、迅速可靠、阳性率高（>90%）。影像学检查：1）肺部X线片：约62%患者见类结核样病灶或肺炎样改变。2）CT和MRI：CT可见弥漫性脑膜强化、脑水肿、肉芽肿、囊肿、钙化或软化坏死灶等，25～50%可正常。MRI比CT敏感。朊蛋白病朊蛋白病是一类由具传染性的朊蛋白所致的散发性中枢神经系统变性疾病人类朊蛋白病：CJD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白痴呆动物朊蛋白病：羊瘙痒病、传染性水貂脑病、麋鹿和骡鹿慢性消耗病、牛海绵状脑病朊蛋白(Prionprotein,PrP)---既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子

概述Creutzfeldt-Jakob病1.在2年内发生的进行性痴呆2.肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默3.脑电图特征性改变CSF：14-3-3蛋白可呈阳性血清S100蛋白：随病情进展而持续性增高脑电图：棘慢复合波

辅助检查神经梅毒神经莱姆病神经系统钩端螺旋体病神经系统螺旋体感染神经梅毒1.无症状型神经梅毒梅毒血清反应阳性2.梅毒性脑膜炎可为急性，亚急性及慢性起病3.血管型梅毒感染后2到10年发病4.麻痹性痴呆常见记忆丧失、精神行为改变，后期出现严重痴呆、四肢瘫和癫痫发作等5.脊髓痨阿-罗瞳孔是其重要体征6.先天性梅毒CSF：淋巴细胞数显著增多、蛋白含量增高、糖含量减低或正常确诊：血清VDRL和FTA-ABS(荧光密螺旋体抗体吸附试验)

产前诊断：羊水，单克隆抗体检测辅助检查脑寄生虫病常见的主要有脑型血吸虫病，脑囊虫病，脑棘球蚴病，脑性疟疾等脑型肺吸虫病血吸虫虫卵异位于脑引起的损害称为脑型血吸虫病，我国脑型血吸虫病占血吸虫病的1.7%-5.1%。1.来自血吸虫病疫区，有疫水接触、胃肠不适病史。2.临床上可分为急性型和慢性型。慢性型常见，主要表现慢性血吸虫脑病，虫卵导致肉芽肿形成，临床表现颇似肿瘤急性脑型血吸虫病患者外周血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞增多。如脑肉芽肿较大或脊髓损害引起蛛网膜下腔部分梗阻，可使脑脊液压力升高，淋巴细胞、蛋白含量轻至中度增高CT和MRI可见脑和脊髓病灶辅助检查意识障碍的诊断与鉴