急性疼痛治疗

急性疼痛治疗第1页/共50页急性疼痛治疗

术后镇痛急性疼痛性疾病镇痛

神经痛、创伤疼痛（包括烧伤）癌性疼痛、心绞痛等其他无痛技术

无痛分娩、无痛人流、无痛胃镜无痛肠镜、无痛支纤镜等

poimivPCA第2页/共50页病人自控镇痛

Patient-ControlledSedation

(PCA)

第3页/共50页？？？为什么

病人自控镇痛(PCA)第4页/共50页病人自控镇痛广东省中医院麻醉科

即：病人感觉疼痛时按压PCA泵启动键通过微量泵向体内注射设定剂量的药物,其特点是在医生设置的范围内，病人自已按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求，提高患者的生存质量。(PatientControlledAnalgesia,PCA)第5页/共50页传统的肌注法与PCA的比较

传统肌注PCA给药时机不灵活，不及时持续，及时，迅速平均护理时间

10.7min

2min

用于呼APS呼吸抑制

0.9%0.22%镇痛评分镇痛满意度低镇痛满意度高个体差异不能解决基本解决持续天数

1～6天1～30天或更长依赖性有未见报道第6页/共50页PCA和传统肌注阿片类药物镇痛时血药浓度、给药间隔和临床反应之间的理论关系镇静镇痛疼痛患者时间毒性水平疼痛镇痛血药浓度第7页/共50页PCA的临床应用广东省中医院麻醉科第8页/共50页术后镇痛广东省中医院麻醉科第9页/共50页

静脉PCA(PCIA)

硬膜外PCA(PCEA)

外周神经阻滞PCA(PCNA)

皮下PCA(PCSA)临床常用的术后PCA方法第10页/共50页静脉PCA作用特点操作简单、起效快、效果可靠、适用药物较多。PCIA常选用的阿片类药物有:哌替啶、吗啡、芬太尼、纳布啡等第11页/共50页

药物浓度(mg/ml)

单次剂量(mg)锁定时间(min)

吗啡10.5~2.55~10

哌替啶105~255~10

二氢吗啡酮0.20.05~0.255~10

美沙酮10.5~2.58~20

氧吗啡酮0.250.2~0.48~10

芬太尼0.010.01~0.023~10

苏芬太尼0.0020.002~0.0053~10

阿芬太尼0.10.1~0.25~8

镇痛新105~305~15

那布芬12~45~15

丁丙诺啡0.030.03~0.18~20

曲马多1010~205~10阿片类药物PCIA用药方案第12页/共50页

镇痛药物负荷量PCA量持续量*最大量*锁定时间0.125%布比**+芬2.5~5μg/ml0.125%布比+杜1.0~2.5mg/ml0.125%布比+吗0.05~0.1mg/ml0.125%布比

+丁15~30μg/ml0.25%布比+曲4~10mg/ml*为每小时剂量**可用罗哌卡因替代PCEA用药方案5~6ml1~4ml0~4ml4~15ml15~30分5~6ml1~4ml0~4ml4~15ml10~30分3~5ml1~4ml0~4ml4~10ml10~30分3~6ml1~4ml0~4ml4~15ml10~30分4~6ml1~3ml0~3ml5~15ml10~30分广东省中医院麻醉科第13页/共50页①单纯PCA：病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键。②持续给药＋PCA：用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。③负荷剂量＋持续剂量＋PCA(即LCP):先给一个负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。PCA常用给药模式广东省中医院麻醉科第14页/共50页LCP模式给药的优点负荷剂量能尽快达到MEAC，持续用药能使血药浓度更为恒定；能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间的镇痛维持易于通过间断启动PCA泵追加药物，照顾到个体差异。止痛效果满意LCP给药模式广东省中医院麻醉科第15页/共50页超前镇痛(pre-emptiveanalgesia)：在手术之前即开始上PCA泵，如联合麻醉的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻诱导；术后镇痛：手术结束,病人无痛时连接PCA泵,或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时(VAS>4)启动PCA泵。PCA的用药时机广东省中医院麻醉科第16页/共50页特殊方式PCA治疗广东省中医院麻醉科第17页/共50页

神经丛阻滞PCA（臂丛）

（1）持续剂量10ml/h；

（2）持续剂量5ml/h+Bolus2.5ml/次，LT30min；

（3）单纯Bolus5ml/次，LT为30min

结果：显示第二种模式用药量适中，镇痛效果好，三组副反应一致；

推荐：选用持续剂量5ml/h+Bolus2.5ml/次，LT为30min的PCA方案。第18页/共50页分娩镇痛广东省中医院麻醉科第19页/共50页理想的分娩镇痛具备特征对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要第20页/共50页静脉PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)

蛛网膜下腔-硬膜外腔联合镇痛分娩镇痛的方法安桃乐(N2O)第21页/共50页PCIA实施方法

PCIA

开始—第一产程剧烈疼痛时

停止—宫口开全时

模式

LP模式(负荷剂量+PCA量)CP模式(持续剂量+PCA量/bolus)

药物L剂量bolus

锁定时间限量哌替啶25~50mg

10~15mg5~10min

200mg/4h吗啡

1~5mg

0.5-1mg

5~6min20mg/4h芬太尼

25~50g

10~20g

5~12min

400g/4h纳布啡

2~4mg1mg6~10min20mg/4h第22页/共50页广东省中医院麻醉科

为了减少镇痛药物对胎儿的影响，分娩止痛目前多采用椎管内给药。☆腰麻硬膜外联合阻滞技术的发展☆新的局麻药如罗哌卡因☆高脂溶性阿片类药如舒芬太尼

第23页/共50页PCEA作用特点经椎管内注入麻醉性镇痛药，可直接产生镇痛,同时无感觉和运动阻滞，提高了分娩镇痛水平；

阿片类药物与局麻药配伍应用能产生良好镇痛效果;

最大优点是产妇处于主动地位，可以根据自已的感受，最大程度地控制用药量。并实现了“可行走的硬膜外镇痛”。第24页/共50页实施方法宫口开到3cm后行硬膜外穿刺置管单管法可选L23PCEA药物选择:局麻药:布比卡因、罗哌卡因、利多卡因阿片类药物:芬太尼、吗啡、舒芬太尼

第25页/共50页PCEA多选用LCP模式(即负荷量+持续剂量+PCA剂量)

L剂量—3~5ml，

C—6~12ml(根据配伍药物浓度来调整)

bolus—3~10ml，

锁定时间

—15~20min4h最大限量—

40~50ml第26页/共50页研究表明：

PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法，对产程、剖宫产率和新生儿Apgar评分均无明显影响。PCEA使得病人可以改善镇痛效果,提高舒适程度,并减少不良反应。第27页/共50页可行走的硬膜外镇痛

应用低浓度（0.2%）罗哌卡因PCEA对产妇行分娩镇痛，可产生良好的镇痛效果，且对运动阻滞程度轻微，即感觉运动分离明显，——可行走的分娩镇痛——产妇更为满意第28页/共50页

蛛网膜下腔-硬膜外腔联合

镇痛(CSEA)后PCEA第29页/共50页作用特点

经蛛网膜下腔注入的麻醉性镇痛药，直接与背角的阿片受体结合，能迅速达到止痛作用，并显示出较多优点。

CSEA后PCEA应用于分娩疼痛，在产程早期镇痛效果确切，无运动阻滞、产妇可行走。CSEA使用的局麻药量少，药物在母婴体内的血药浓度也更低，它具备了腰麻和硬膜外麻醉的共同优点。第30页/共50页实施方法穿刺针—“针套针”

(25G/17W)穿刺点—L34常用局麻药—布比卡因2.02.5mg

罗哌卡因2.53.0mg首选镇痛药—苏芬太尼510g

芬太尼1025g第31页/共50页

——麻醉平面不超过Ｔ10水平

——使用低浓度长效局麻药

（如0.125%Rop＋1～2μg/ml芬太尼）

——首量4～6ml,持续剂量2ml/h

——追加量3～5ml

——锁定时间10～15min

——视止痛效果和麻醉平面调整用量第32页/共50页其他PCA治疗广东省中医院麻醉科第33页/共50页早期——口服或皮下注射阿片类药物口服无效——吗啡PCNA或PCEA，其每日最大量为皮下用量的1/50，追加量为每日的1/10,锁定时间为30min。癌痛患者多已长期使用阿片类药物，部分患者已成瘾，因而其对阿片类药物敏感性个体差异较大，故应根据患者个体情况组织用药。癌性疼痛广东省中医院麻醉科第34页/共50页——为避免椎管内感染和减少操作创伤，烧伤患者多选用PCIA。——创面治疗、换药等操作可加重患者疼痛程度，在不同时间追加用药量应有较大幅度调整。——烧伤患者病情复杂，PCA

过程中应综合考虑其健康状况，适时调整用药方案。烧伤患者广东省中医院麻醉科第35页/共50页

典型的特发性或继发性神经痛——如带状疱疹后神经痛、肌肉神经损伤引起的锐痛、周围神经炎所致幻肢灼痛、动脉栓塞或部分栓塞的肢体疼痛等。——可选用PCNA或PCEA神经灼痛第36页/共50页心绞痛广东省中医院麻醉科

持续胸部剧烈疼痛(与体位呼吸无关)，如急性心肌梗塞的心绞痛，典型胸部疼痛，尤其以胸骨为中心突发性剧烈疼痛,硝酸甘油常对此无效者，可选用PCEA，T4硬外置管，用0.5%利多卡因。第37页/共50页急性疼痛机构

(APS)广东省中医院麻醉科第38页/共50页

术前病人对术后疼痛及康复状况的忧虑和关注。

PCA术后镇痛是急性疼痛治疗中的重要部分,其优势非常突出，可改善病人的生活质量，减少并发症。现代技术与医学紧密结合为急性疼痛治疗创造了有利条件，使术后“无痛”成为可能。

PCA治疗过程较为复杂，可能发生各种并发症，因此对镇痛医师的要求较高。成立APS的必要性广东省中医院麻醉科第39页/共50页

改善术后镇痛；

监测和处理镇痛的不良反应及并发症；

应用并提高新的镇痛技术；

进行镇痛领域的临床研究；对住院医师和护士术后疼痛管理培训。APS的作用广东省中医院麻醉科第40页/共50页24h负责制：每天交接班，所有接受镇痛服务的病人由当天APS镇痛值班医师负责处理。APS设立有专门的申请单和登记记录单。镇痛医师开出医嘱,病房护士对PCA病人每1小时测RR一次;每30min测BP、HR各一次，连续4次都显示平稳后改q6h；APS医师每天定时巡视病人，并进行VAS评分和测定SpO2，察看PCA泵运行情况,了解镇痛反应及可能出现的并发症及记录有关数据。APS的管理广东省中医院麻醉科第41页/共50页PCA药液由专门人员按既定处方配制。重症患者送ICU；需24h连续监测ECG、BP、HR、SpO2，并定时观测呼吸情况。设立专线电话，病房护士与APS医师保持密切联系，保证PCA的正常运转。PCA结束时由APS医师撤除PCA装置及导管。APS的管理

(续)广东省中医院麻醉科第42页/共50页VAS评分——疼痛程度评分

（0－10分）BCS评分

——

舒适评分（0－4级）Remesay评分——镇静评分（1－6级）PCA泵自动记录系统(包括报警情况)评分项目PCA的评价标准第43页/共50页VAS评级：用一条直尺长10cm，两端分别标出0和10字样,0端表示无痛，10端表示剧痛,让病人在尺上移动标尺标出自已当时疼痛相应的位置。布氏舒适评分(BCS)：分为5级:0级为持续疼痛;1