常见疾病与治疗胸 痹

常见疾病与治疗胸痹第1页，共15页，2023年，2月20日，星期四概述

一、概述

定义：“痹”即闭阻不通之义。胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。是由胸中气血闭塞阻滞而导致心脏机能失调的病证。

病名：胸痹病名始见于《金匮要略》。按其症候特点也有以心痛名者。

历史沿革：

第2页，共15页，2023年，2月20日，星期四概述*《内经》：

☻最早记载。《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛”。

☻详细阐发了本证的临床特点，指出病位在心，同时又与肺脾肝肾有着密切关系，而真心痛是危及生命的重症。

☻病机是经脉闭阻，血行不畅，病因主要为寒邪客于经脉。《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”☻治疗着重提出针刺，未列方药。但《灵枢·五味》“心病宜食薤”为后世创立方药奠定了基础。第3页，共15页，2023年，2月20日，星期四概述

汉代张仲景：较为详细分析病因病机，同时拟定了辨证论治的具体方药。☻明确提出“胸痹”病名。设“胸痹心痛短气病脉并证治”专篇。

☻病机认为阴乘阳位，痰浊内阻胸膺以致胸阳不通或胸阳不振。

☻辛温通阳或温补阳气为其治疗大法。根据病情轻重创制了不同方剂。基本方用栝蒌薤白白酒汤；轻症则予清轻宣气之法，如茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等；重症则与温补胸阳，峻逐阴寒之剂，如乌头赤石脂丸、薏苡附子散等。第4页，共15页，2023年，2月20日，星期四概述*

金元时期：危亦林《世医得效方•心痛》提出苏合香丸“治卒暴心痛”，丰富了胸痹的治法。明清时期：☻对心痛与胃痛作了明确的区别。☻总结前人经验，提出以活血化瘀法治疗本病，颇具疗效。如《证治准绳》用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛；《时方歌括》用丹参饮治疗心腹诸痛；《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等。

范围：冠心心绞痛、心梗、高心、心肌病等心脏疾病，部分呼吸、消化系统疾病出现胸部闷痛时可参考本节辨证论治。

第5页，共15页，2023年，2月20日，星期四病因病机

二、病因病机寒邪内侵，痹阻胸阳

阴寒之邪乘虚素体阳衰，胸阳不振寒凝气滞血行不畅

心脉痹阻情志失调，损伤肝脾

•忧思伤脾运化失司津液不得输布聚而成痰

•郁怒伤肝肝失疏泄肝郁气滞（气郁化火灼津）气滞血瘀血行不畅心脉痹阻痰瘀交阻

第6页，共15页，2023年，2月20日，星期四病因病机饮食不当，脾胃受损饮食不节脾胃受损运化失健聚湿成痰痰阻脉络心脉痹阻年迈体虚，心肾亏虚年过半百肾阳虚不能鼓动五脏之阳心阳不振肾气渐衰肾阴虚不能鼓动五脏之阴心阴亏虚气血运行不畅心脉痹阻

第7页，共15页，2023年，2月20日，星期四病因病机小结：☻共同病机：心脉痹阻。主要病理基础为胸阳不振。☻病理因素：寒、痰、气、瘀。☻病理性质：本虚标实。虚为心脾肝肾及气血阴阳亏虚，实为寒凝、气滞、痰阻、血瘀。（由于本病多见于中老年，机体日渐衰退之时，故一般认为本虚标实是其主要病机。）☻病变脏腑：心（病位）、肝、脾、肾。第8页，共15页，2023年，2月20日，星期四类证鉴别

三、类证鉴别

1、胸痹与胃痛

2、胸痹与悬饮

疼痛部位疼痛性质持续时间

诱发因素

伴随症状第9页，共15页，2023年，2月20日，星期四辨证论治

四、辨证论治

1、辨证思路

☻分清标本虚实。标实：阴寒、痰浊、血瘀、气滞。本虚：气血阴阳。

☻脏腑定位：心、肝、脾、肾。心：血脉、神志，在液为汗。肝：疏泄（气机、情志）。脾：运化（水湿），合肌肉主四肢。肾：水、纳气。

注意：胸痹之不典型者。第10页，共15页，2023年，2月20日，星期四辨证论治

2、辅助检查心电图、心超、冠状动脉造影、胸片、心肌酶谱等。

3、治疗原则

☻权衡标本缓急

☻常宜活血通络

☻需防辛香伤正第11页，共15页，2023年，2月20日，星期四辨证论治

4、分型论治

阴寒凝滞

主症：突发，痛剧，感寒而作+寒象。治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：栝蒌薤白白酒汤。

痰浊闭阻主症：闷痛+痰湿证。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝蒌薤白半夏汤。第12页，共15页，2023年，2月20日，星期四辨证论治

血瘀气滞主症：痛剧，或刺痛，或胀痛+血瘀（气滞）证。治法：活血化瘀，行气通络。方药：血府逐瘀汤。

心肾阴虚主症：隐痛+心、肾阴虚证。治法：滋阴益肾，养心活血。方药：左归丸。第13页，共15页，2023年，2月20日，星期四辨证论治

气阴两虚主症：隐痛+气虚、阴虚证治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合人参养营汤。

阳气虚衰主症：胸痛或轻或重+心、肾阳虚证。治法：益气温阳，活血通络。方药：参附汤合右归丸。第14页，共15页，2023年，2月20日，星期四

五、演变预后

心肾阳衰欲脱或心脉全痹真心痛心阳阻遏，心气不足，鼓动无力心动悸